Приложение 4. Заявка о заключении договора о компенсации расходов на оплату обучения по программе специалитета

Приложение 4
к Порядку заключения договора
о компенсации расходов на оплату
обучения по программе специалитета

Заявка
о заключении договора о компенсации расходов на оплату обучения по программе специалитета в 20__ г.
КГБУЗ "____________________________________"
(наименование медицинской организации)

N п/п	Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) гражданина	Дата, месяц, год рождения	Наименование образовательной организации	Сведения о заключении гражданином договора об оказании платных образовательных услуг по программе специалитета	Стоимость одного курса обучения по программе специалитета в текущем году	Размер средств, перечисленных в текущем году гражданином на оплату обучения по программе специалитета	Наименование специальности по программе специалитета, на которой обучается гражданин	Курс, на котором обучается гражданин	Дата регистрации заявления о заключении договора о компенсации расходов на оплату обучения по программе специалитета

Главный врач медицинской организации			/
		(подпись)		(фамилия инициалы)

"		"		20		г.
Исполнитель (ФИО, телефон)