Приложение 3. Заявление законного представителя о согласии на заключение несовершеннолетним гражданином договора о компенсации расходов на оплату обучения по программе специалитета

Приложение 3
к Порядку заключения договора
о компенсации расходов на оплату
обучения по программе специалитета

                                              Главному  врачу  КГБУЗ

                                              "_____________________

                                              _____________________"

                                                  (фамилия инициалы)

                                              от ___________________

                                              ______________________

                                                     (ФИО полностью)

                                              паспорт серия __ N ___

                                              ______________________

                                              ______________________

                                                 (когда и кем выдан)

                                              место регистрации ____

                                              ______________________

                                              ______________________

                                              место     фактического

                                              проживания ___________

                                              ______________________

                                              ______________________

                                              контактный телефон ___

                                              ______________________

заявление
законного представителя о согласии на заключение несовершеннолетним гражданином договора о компенсации расходов на оплату обучения по программе специалитета

Я, ________________________________________________________________,

                   (ФИО законного представителя)

являюсь законным представителем несовершеннолетнего ________________

____________________________________________________________________

                   (ФИО полностью, год рождения)

что подтверждается _________________________________________________

                   (наименование документа, удостоверяющего статус

                               законного представителя)

___________________________________________________________________,

заявляю о согласии на заключение ___________________________________

                              (фамилия инициалы несовершеннолетнего)

договора  о  компенсации  расходов  на  оплату обучения по программе

специалитета по специальности ______________________________________

с КГБУЗ "_________________________________________________________".

                 (наименование медицинской организации)

Настоящее  согласие  на  заключение  несовершеннолетним  гражданином

договора  о  компенсации  расходов на оплату обучения  по  программе

специалитета  прилагается  к  указанному  договору  и  является  его

неотъемлемой частью.

"__" __________ 20__ Г.                  _________/_________________

                                         (подпись) (фамилия инициалы)