Приложение

Приложение
к приказу Минтруда РС (Я)
от 16 ноября 2020 г.

_________________________________________________________________________

(наименование территориального органа социальной защиты населения и труда

 при Министерстве труда и социального развития Республики Саха (Якутия))

ЗАЯВЛЕНИЕ
НА ВЫПЛАТУ ДЕНЕЖНОЙ КОМПЕНСАЦИИ РАСХОДОВ ПО ОПЛАТЕ ЗА ПРОТЕЗИРОВАНИЕ ЗУБОВ ПО МЕДИЦИНСКИМ ПОКАЗАНИЯМ

от ______________________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество)

вид документа, удостоверяющего личность: _________ серия ____ номер ____,

проживающего по адресу:__________________________________________________

ИНН _____________________________________________________

Контактный телефон ______________________ N СНИЛС _______________________

Прошу выплатить денежную компенсацию расходов по оплате за протезирование

зубов по медицинским показаниям.

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

Выплату прошу производить (нужное подчеркнуть):

по месту фактического проживания, в отделении

почты __________________________________________________________________;

перечислением на счет N _________________________________________________

_________________________________________________________________________

Согласие субъекта персональных данных на обработку персональных данных

Я, ______________________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество)

согласен на обработку   Министерством  труда   и   социального   развития

Республики    Саха (Якутия) (оператор   обработки   персональных данных),

Управлением социальной защиты населения  и   труда   в   улусах (районах)

_________________________________________________________________________

(наименование территориального органа)

предоставленных мною персональных данных для получения денежной компенсации

расходов по оплате за протезирование зубов

                                /---------------------------------------\

                                |      |      |      |                  |

                                |--------------------+------------------|

                                |        Дата        |Подпись заявителя |

                                \---------------------------------------/

_________________________________________________________________________

РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

Заявление и документы в количестве _____________________________________

приняты к рассмотрению для назначения денежной компенсации расходов по

оплате за протезирование зубов

N ________________    ___________________ ___________________

Регистрационный номер подпись специалиста расшифровка подписи

по журналу, дата