Приложение N 3. Заявление о выдаче разрешения на вырубку зеленых насаждений

Приложение N 3
к административному регламенту
администрации города Орска
по предоставлению типовой
муниципальной услуги
"Выдача разрешений на вырубку
зеленых насаждений"

Главе муниципального образования ________________________________ (наименование муниципального образования, ________________________________ фамилия и инициалы главы) от ______________________________, (Ф.И.О.) проживающего (-ей) по адресу: _________________________________, (почтовый адрес и (или) адрес электронной почты для связи) паспорт: _________ N ______________, выдан ____________________________, (кем, когда) __________________________________ (организационно-правовая форма, полное наименование и адрес места нахождения, реквизиты регистрационных документов (для юридических лиц); (ИНН, ОГРН, за исключением случаев, если заявителем является иностранное юридическое лицо) ___________________________________ ___________________________________, действующего (-ей) от имени ___________________________________ на основании ____________________________________ (реквизиты документа, удостоверяющего полномочия, дата выдачи, номер) ____________________________________ контактный телефон: _____________________________________.

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу предоставить разрешение на вырубку зеленых насаждений с целью вырубки (повреждения) зеленых насаждений, произрастающих по адресу:

______________________________________________________________,

в связи с ______________________________________________________.

Выбранный заявителем способ предоставления результата рассмотрения заявления (нужное подчеркнуть):

в форме электронного документа с использованием информационно-телекоммуникационных сетей общего пользования, в том числе Единого портала, региональных порталов или портала адресной системы;

в форме документа на бумажном носителе посредством выдачи заявителю (представителю заявителя) лично под расписку либо направления документа почтовым отправлением по указанному в заявлении почтовому адресу.

Приложение:

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

Даю согласие операторам персональных данных: администрации муниципального образования _______________________, отделу охраны окружающей среды администрации муниципального образования _______________________ - на обработку моих персональных данных с целью оказания предоставляемых услуг.

Предусматривается смешанная обработка моих персональных данных - как неавтоматизированная, так и автоматизированная обработка с передачей полученной информации по локальной вычислительной сети администрации муниципального образования, без использования сети общего пользования Интернет.

Согласие действует сроком 10 лет.

Подпись

Расшифровка подписи

Дата