Приложение 3. Согласие на обработку персональных данных

Приложение 3
к Административному регламенту,
утвержденному приказом Министерства
образования и науки
Алтайского края
от 27.04.2021 г. N 27-П

                                  В администрацию __________________

                                                  (района Алтайского

                                                         края)

                                  от _______________________________

                                  (фамилия, имя, отчество (последнее

                                             - при наличии)

                                  проживающего(ей) по адресу:

                                  __________________________________

                                  __________________________________

                                  телефон: _________________________

Согласие
на обработку персональных данных

Я, _________________________________________________________________

____________________________________________________________________

         (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии))

проживающий(ая) по адресу __________________________________________

___________________________________________________________________,

документ, удостоверяющий личность: серия _______ N ________________,

выдан _____________________________________________________________,

                           (кем и когда выдан)

свободно, своей волей и в своем интересе даю согласие уполномоченным

должностным лицам __________________________________________________

____________________________________________________________________

      (наименование структурного подразделения органа местного

      самоуправления муниципального образования Алтайского края)

на обработку (любое действие (операцию) или  совокупность   действий

(операций),   совершаемых с использованием средств автоматизации или

без использования таких средств  с  персональными  данными,  включая

сбор, запись,  систематизацию,   накопление,   хранение,   уточнение

(обновление,   изменение),   извлечение,   использование,   передачу

(распространение,     предоставление,     доступ),    обезличивание,

блокирование, удаление, уничтожение) следующих персональных данных:

фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии);

адрес регистрации и фактического проживания;

документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан).

Вышеуказанные персональные данные предоставлю для обработки в  целях

предоставления государственной   услуги:   выдача   предварительного

разрешения опекуну  (опекунам),   а   также   родителю   (родителям)

несовершеннолетнего в возрасте до четырнадцати   лет   на совершение

сделок по отчуждению, в том числе обмену   или   дарению   имущества

подопечного или ребенка, сдаче его внаем (в аренду), в безвозмездное

пользование или в залог, сделок, влекущих отказ   от   принадлежащих

подопечному или ребенку прав, раздел его имущества или выдел из него

долей, а также любых других действий, влекущих уменьшение  имущества

подопечного или ребенка,   а   попечителю   (попечителям),  а  также

родителю (родителям)  несовершеннолетнего старше четырнадцати лет на

дачу согласия на   совершение   таких   сделок,   а   также   выдача

предварительного разрешения на распоряжение доходом  подопечного или

ребенка, за исключением доходов, которыми он  вправе   распоряжаться

самостоятельно в соответствии с гражданским законодательством.

Настоящее согласие действует на период  до истечения сроков хранения

соответствующей   информации   или  документов, содержащих указанную

информацию,  определяемых   в   соответствии   с   законодательством

Российской Федерации.

Отзыв согласия осуществляется в соответствии   с   законодательством

Российской Федерации.

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

         (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии))

__________________                            "__" _________ 20__ г.

    (подпись)