Приложение N 2

Приложение N 2
к приказу государственной жилищной инспекции
Магаданской области
от "30" ноября 2020 г. N 329

(Форма)

"Приложение N 5
к Административному регламенту
по предоставлению государственной жилищной инспекцией
Магаданской области государственной услуги
по лицензированию предпринимательской деятельности
по управлению многоквартирными домами в
Магаданской области

                                В Государственную жилищную инспекцию

                                Магаданской области

                                (наименование лицензирующего органа)

Заявление
о предоставлении лицензии
на осуществление предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами
(при первичном обращении за предоставлением лицензии)

     Прошу предоставить лицензию на осуществление предпринимательской

деятельности по управлению многоквартирными домами

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

     (указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное

    наименование (в том числе фирменное наименование) соискателя

  лицензии - для юридического лица,  фамилия, имя и (в случае, если

 имеется) отчество индивидуального  предпринимателя, адрес его места

    жительства, данные документа, удостоверяющего его личность, с

    указанием выполняемых работ,  оказываемых услуг, составляющих

                    лицензируемый вид деятельности)

Организационно-правовая форма соискателя лицензии ___________________

Место нахождения соискателя лицензии ________________________________

(указывается адрес места нахождения соискателя лицензии)

Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности

_____________________________________________________________________

     (указываются адреса мест  осуществления лицензируемого вида

  деятельности, которые могут совпадать с адресом места нахождения)

Основной  государственный  регистрационный  номер  записи  о создании

юридического  лица,  о  государственной  регистрации  индивидуального

предпринимателя (ОГРН) ______________________________________________

Данные   документа,   подтверждающего   факт   внесения   сведений  о

юридическом   лице,    индивидуальном    предпринимателе   в   Единый

государственный    реестр     юридических     лиц,     индивидуальных

предпринимателей

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

 (реквизиты свидетельства о внесении записи в Единый государственный

  реестр с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего

                     государственную регистрацию)

Идентификационный номер налогоплательщика ___________________________

Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом

органе ______________________________________________________________

        (код причины и дата постановки на учет соискателя лицензии в

         налоговом органе, реквизиты свидетельства о постановке на

                     налоговый учет соискателя лицензии)

Квалификационный аттестат должностного лица соискателя лицензии

_____________________________________________________________________

     (номер квалификационного аттестата, кем выдан, дата выдачи)

Подтверждаю, что:

- у должностного лица соискателя лицензии отсутствует неснятая или непогашенная судимость за преступления в сфере экономики, преступления средней тяжести, тяжкие и особо тяжкие преступления;

- в реестре лиц, осуществлявших функции единоличного исполнительного органа лицензиата, лицензия которого аннулирована, а также лиц, на которых уставом или иными документами лицензиата возложена ответственность за соблюдение требований к обеспечению надлежащего содержания общего имущества в многоквартирном доме и в отношении которых применено административное наказание в виде дисквалификации, индивидуальных предпринимателей, лицензия которых аннулирована и (или) в отношении которых применено административное наказание в виде дисквалификации, отсутствует информация о должностном лице соискателя лицензии;

- в сводном федеральном реестре лицензий отсутствует информация об аннулировании лицензии, ранее выданной соискателю лицензии.

Номер телефона (факса) соискателя лицензии __________________________

Адрес электронной почты соискателя лицензии _________________________

Прошу направлять информацию  по вопросам лицензирования в электронной

форме: ______________________________________________________________

                                (да/нет)

Я, __________________________________________________________________

     (фамилия, имя,  отчество должностного лица соискателя лицензии

                               полностью)

в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку моих персональных данных, а именно совершение действий, предусмотренных пунктом 3 части первой статьи 3 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных", а также на обработку, передачу и использование моих персональных данных в целях проверки соответствия лицензионным требованиям, установленным пунктами 3, 4 части 1 статьи 193 Жилищного кодекса Российской Федерации.

Дата заполнения ___ _________ 20___ г.

_______________________  ___________________  _______________________

(наименование должности      (подпись         (фамилия, имя, отчество

   должностного лица      должностного лица       (при наличии)

  соискателя лицензии    соискателя лицензии)    должностного лица

                                                соискателя лицензии)

М.П.

"