Приложение N 3

Приложение N 3
к приказу государственной жилищной инспекции
Магаданской области
от "30" ноября 2020 г. N 329

(Форма)

"Приложение N 6
к Административному регламенту
по предоставлению государственной жилищной инспекцией
Магаданской области государственной услуги
по лицензированию предпринимательской деятельности
по управлению многоквартирными домами в
Магаданской области

                                В Государственную жилищную инспекцию

                                Магаданской области

                                (наименование лицензирующего органа)

Заявление
о переоформлении лицензии на осуществление предпринимательской деятельности
по управлению многоквартирными домами

     Прошу переоформить лицензию на осуществление предпринимательской

деятельности по управлению многоквартирными домами

_____________________________________________________________________

(указываются реквизиты лицензии  на осуществление предпринимательской

         деятельности по управлению многоквартирными домами)

выданную ___________________________________________________________,

                    (наименование лицензирующего органа)

В связи с*: _________________________________________________________

              (указывается основание для переоформления лицензии на

                осуществление предпринимательской деятельности по

                        управлению многоквартирными домами)

(1) реорганизацией юридического лица в форме преобразования

(1) реорганизацией юридического лица в форме слияния

(1) изменением наименования юридического лица

(1) изменением имени, фамилии и (в случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя

(1) изменением реквизитов документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя

(1) изменением адреса места нахождения юридического лица

(1) изменением места жительства индивидуального предпринимателя

(1) изменением адреса места осуществления юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем лицензируемого вида деятельности

Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности

_____________________________________________________________________

(указываются при намерении лицензиата  осуществлять лицензируемый вид

   деятельности по адресу места его осуществления, не указанному в

  лицензии; в случае прекращения  деятельности по одному адресу или

   нескольким адресам мест ее осуществления, указанным в лицензии,

  указываются адреса, по которым прекращена деятельность, и дата, с

                 которой фактически она прекращена)

Работы, услуги,  которые лицензиат намерен выполнять,  оказывать, или

выполнение, оказание которых лицензиатом прекращаются

_____________________________________________________________________

       (указываются при намерении лицензиата внести изменения в

 предусмотренный в лицензии  перечень выполняемых работ, оказываемых

          услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности)

Полное  и  (в случае, если имеется)  сокращенное  наименование (в том

числе  фирменное наименование лицензиата,   фамилия, имя и (в случае,

если имеется)  отчество  индивидуального  предпринимателя,  адрес его

места жительства данные документа, удостоверяющего его личность

_____________________________________________________________________

Организационно-правовая форма лицензиата ____________________________

Место нахождения лицензиата _________________________________________

(указывается адрес места нахождения лицензиата)

Основной  государственный  регистрационный  номер  юридического лица,

индивидуального предпринимателя (ОГРН) ______________________________

Данные документа,  подтверждающего факт  внесения  сведений  в Единый

государственный реестр ______________________________________________

                        (реквизиты свидетельства о внесении записи в

                       Единый государственный реестр юридических лиц,

                        индивидуальных предпринимателей с указанием

                       адреса места нахождения органа, осуществившего

                                 государственную регистрацию)

Идентификационный номер налогоплательщика ___________________________

Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом

органе ______________________________________________________________

        (код причины и дата постановки на учет соискателя лицензии в

          налоговом органе, реквизиты свидетельства о постановке на

                     налоговый учет соискателя лицензии)

Квалификационный аттестат должностного лица соискателя лицензии

_____________________________________________________________________

     (номер квалификационного аттестата, кем выдан, дата выдачи)

Реквизиты документа,  подтверждающего  уплату государственной пошлины

за  переоформление  лицензии  на  осуществление   предпринимательской

деятельности по управлению многоквартирными домами

_____________________________________________________________________

Номер телефона (факса) лицензиата ___________________________________

Адрес электронной почты лицензиата __________________________________

Прошу направлять  информацию по вопросам лицензирования в электронной

форме: ______________________________________________________________

                                (да/нет)

Я, __________________________________________________________________

     (фамилия, имя,  отчество должностного лица соискателя лицензии

                                полностью)

в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку моих персональных данных, а именно совершение действий, предусмотренных пунктом 3 части первой статьи 3 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных", а также на обработку, передачу и использование моих персональных данных в целях проверки соответствия лицензионным требованиям, установленным пунктами 3, 4 части 1 статьи 193 Жилищного кодекса Российской Федерации.

Дата заполнения ___ _________ 20___ г.

_______________________  ___________________  _______________________

(наименование должности      (подпись         (фамилия, имя, отчество

   должностного лица      должностного лица       (при наличии)

  соискателя лицензии    соискателя лицензии)    должностного лица

                                                соискателя лицензии)

"