Приложение N 3. Анкета получателя поддержки

Приложение N 3
к Порядку предоставления субсидии
субъектам малого и среднего
предпринимательства на возмещение
части затрат по переоборудованию
автомобилей на газомоторное топливо
от 30.11.2020 года N 757

Анкета получателя поддержки

I. Общая информация о субъекте малого и среднего предпринимательства - получателе поддержки

(полное наименование субъекта малого предпринимательства)		(дата оказания поддержки)
(ИНН получателя поддержки)		(отчетный год)
(система налогообложения получателя поддержки)		(сумма оказанной поддержки, тыс. руб.)
(субъект Российской Федерации, в котором оказана поддержка)		(основной вид деятельности по ОКВЭД)

II. Основные финансово-экономические показатели субъекта малого и среднего предпринимательства - получателя поддержки

N пп.	Наименование показателя	Единица измерения	на 01 января года (год, предшествующий оказанию поддержки)	на 01 января года (год оказания поддержки)	на 01 января года (первый год после оказания поддержки)	на 01 января года (второй год после оказания поддержки)
1.	Выручка от реализации товаров (работ, услуг) без учета НДС	рублей.
2.	Объем полученной субсидии,	рублей
3.	Среднесписочная численность работников (без внешних совместителей)	ед.
4.	Среднемесячная начисленная заработная плата работников	рублей.
5.	Объем налогов, сборов, страховых взносов, уплаченных в бюджетную систему Российской Федерации (без учета налога на добавленную стоимость и акцизов)	рублей
6.	Объем налоговых отчислений на 1 руб. бюджетной поддержки, рублей. (гр.5/ гр.2)	рублей
7.	Инвестиции в основной капитал, всего: (7.1+7.2+7.3+7.4+7.5)	рублей
7.1	в том числе: затраты на строительство зданий, сооружений	рублей
7.2	транспортные средства	рублей
7.3	прочие машины и оборудование, включая хозяйственный инвентарь и другие объекты (мебель)	рублей
7.4	приобретение программного обеспечения, баз данных	рублей
7.5	прочее инвестиции ...	рублей
8	Привлеченные заемные (кредитные) средства	рублей
8.1	из них: привлечено в рамках программ государственной поддержки	рублей.

_______________________    _____________    ________________________

     (должность)             (подпись)       (расшифровка подписи)