Приложение N 2. Форма заявления на предоставление муниципальной услуги

Информация об изменениях:

Приложение 2 изменено. - Постановление Администрации города Муравленко Ямало-Ненецкого автономного округа от 23 июля 2021 г. N 321

См. предыдущую редакцию

Приложение N 2
к Административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги
"Зачисление в образовательную организацию"
(с изменениями от 23 июля 2021 г.)

        Форма заявления на предоставление муниципальной услуги

                                  Руководителю___________________________

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                   (полное или сокращенное наименование

                                                МОО)

                                  _______________________________________

                                        (Ф.И.О. руководителя МОО)

                                  от_____________________________________

                                  _______________________________________

                                   (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                                     родителя (законного представителя)

                                            несовершеннолетнего)

                            ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу Вас принять моего (мою) сына (дочь)___________________________

_________________________________________________________________________

        (фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка полностью)

дата рождения_____________________место рождения_________________________

              (число, месяц, год)

_________________________________________________________________________

           (адрес места жительства (пребывания) ребенка)

в первый класс________________для получения начального общего образования

                (наименование

               образовательной

                 организации)

в_____________________________форме по программе_________________________

 (очная, очно-заочная, заочная)                     (основной ОП НОО,

                                                   адаптированной ОП НОО)

     Потребности  ребенка  в  обучении  по  АОП  НОО  и  (или) в создании

специальных  условий для организации обучения и воспитания обучающегося с

ограниченными    возможностями  здоровья  в  соответствии  с  заключением

психолого-медико-педагогической   комиссии  (при  наличии)  или  инвалида

(ребенка-инвалида)    в   соответствии   с    индивидуальной   программой

реабилитации (имеется/не имеется)_________________________________(нужное

указать.)

     Согласие  родителя(ей)  (законного(ых)  представителя(ей) ребенка на

обучение  ребенка  по  адаптированной образовательной программе (в случае

необходимости    обучения    ребенка  по  адаптированной  образовательной

программе) (согласен/не согласен)________________________________________

________________________________________________________(нужное указать);

Ребёнок имеет право на зачисление в 1 класс______________________________

                                           (внеочередное, первоочередное,

                                                  преимущественное)

Мать:____________________________________________________________________

                     (фамилия, имя, отчество (при наличии)

Отец: ___________________________________________________________________

                     (фамилия, имя, отчество (при наличии)

Иной законный представитель:_____________________________________________

                               (фамилия, имя, отчество (при наличии)

Адрес места  жительства    (места пребывания)   родителя(ей)   (законного

представителя):__________________________________________________________

Домашний и сотовый телефон (при наличии):________________________________

Адрес электронной почты (при наличии):___________________________________

     На  основании  статьи  14 Федерального закона от 29.12.2012 N 273-ФЗ

"Об образовании в Российской

     Федерации"  прошу организовать для моего ребенка обучение на_языке и

изучение родного языка и литературного чтения на родном_языке.

     С  уставом, лицензией на осуществление образовательной деятельности,

свидетельством    о   государственной  аккредитации,  с  образовательными

программами   и  другими  документами,  регламентирующими  организацию  и

осуществление   образовательной  деятельности,  правами  и  обязанностями

обучающихся образовательной организации ознакомлен(а).______ ____________

                                                      (дата)   (подпись)

     В  соответствии  с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ

"О    персональных    данных",    даю    согласие   на  обработку  (сбор,

систематизацию,    накопление,    хранение,    уточнение,  использование,

распространение  (в  том  числе  передачу),  обезличивание, блокирование,

уничтожение)   моих  персональных  данных  и  персональных  данных  моего

ребенка,  указанных  в настоящем заявлении и прилагаемых документах. Срок

действия  согласия: до достижения целей обработки персональных данных или

до  момента  утраты  необходимости  в  их  достижении.  Мне известно, что

данное согласие может быть отозвано мною в письменной форме.

     К заявлению прилагаю следующие документы:

1._______________________________________________________________________

2._______________________________________________________________________

3._______________________________________________________________________

4._______________________________________________________________________

5._______________________________________________________________________

     Способ информирования заявителя:

     по электронной почте:_______________________________________________

     по телефону:________________________________________________________

Дата подачи заявления                  Подписи:__________________________

                                                        (мать)

"_" _20_года                                   __________________________

                                                        (отец)

                                               __________________________

                                                     (иной законный

                                                      представитель)

Дата принятия "__" ___________ 20__г.          Регистрационный N_________

                        Расписка-уведомление

Заявление и документы заявителя__________________________________________

                                          (фамилия и инициалы)

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	Копии документов к заявлению	Фамилия и подпись должностного лица (работника)