Приложение N 4. Форма заявления на предоставление муниципальной услуги

Информация об изменениях:

Приложение 4 изменено. - Постановление Администрации города Муравленко Ямало-Ненецкого автономного округа от 23 июля 2021 г. N 321

См. предыдущую редакцию

Приложение N 4
к Административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги
"Зачисление в образовательную организацию"
(с изменениями от 23 июля 2021 г.)

         Форма заявления на предоставление муниципальной услуги

                                  Руководителю___________________________

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                   (полное или сокращенное наименование

                                                МОО)

                                  _______________________________________

                                        (Ф.И.О. руководителя МОО)

                                  от_____________________________________

                                  _______________________________________

                                   (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                                     родителя (законного представителя)

                                            несовершеннолетнего)

                           ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу Вас принять моего (мою) сына (дочь) __________________________

_________________________________________________________________________

         (фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка полностью)

дата рождения___________________место рождения___________________________

            (число, месяц, год)

_________________________________________________________________________

            (адрес места жительства (пребывания) ребенка)

в 10 класс __________________для получения среднего общего образования по

(наименование образовательной организации) профилю_______________________

                                                         (указать)

в_____________________________форме по программе ________________________

(очная, очно-заочная, заочная)                    (указать вид программы)

     Ранее мой (моя) сын (дочь),   я    завершил    (завершила)   (нужное

подчеркнуть)_____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (где обучался ребенок, полное наименование образовательной

                организации, название населенного пункта)

Аттестат об основном общем образовании__________________________________,

                                          (реквизиты аттестата об

                                         основном общем образовании)

Сведения    о наличии  права      внеочередного,    первоочередного   или

преимущественного приема_________________________________________________

_________________________________________________________________________

                        (указать какое, основание)

     Сведения    потребности  ребенка  или  поступающего  в  обучении  по

адаптированной  образовательной  программе и (или) в создании специальных

условий    для    организации    обучения  и  воспитания  обучающегося  с

ограниченными    возможностями  здоровья  в  соответствии  с  заключением

психолого-медико-педагогической   комиссии  (при  наличии)  или  инвалида

(ребенка-инвалида)    в    соответствии    с   индивидуальной  программой

реабилитации_;

     Согласие  родителя(ей)  (законного(ых)  представителя(ей) ребенка на

обучение  ребенка  по  адаптированной образовательной программе (в случае

необходимости    обучения    ребенка  по  адаптированной  образовательной

программе) согласен/не согласен (нужное подчеркнуть);

     Согласие  поступающего,  достигшего  возраста  восемнадцати  лет, на

обучение    по    адаптированной   образовательной  программе  (в  случае

необходимости    обучения    указанного  поступающего  по  адаптированной

образовательной программе) согласен/не согласен (нужное подчеркнуть);

     На  основании  статьи  14 Федерального закона от 29.12.2012 N 273-ФЗ

"Об образовании в Российской

     Федерации"  прошу  организовать  для  моего  ребенка (меня) обучение

на_языке и изучение

     родного языка и литературного чтения на родном_языке.

     Факт   ознакомления  родителя(ей)  (законного(ых)  представителя(ей)

ребенка   или  поступающего  с  уставом,  с  лицензией  на  осуществление

образовательной    деятельности,   со  свидетельством  о  государственной

аккредитации,  с  общеобразовательными программами и другими документами,

регламентирующими    организацию    и    осуществление    образовательной

деятельности, права и обязанности обучающихся подтверждаю подписью_;

     В  соответствии  с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ

"О    персональных    данных",    даю    согласие   на  обработку  (сбор,

систематизацию,    накопление,    хранение,    уточнение,  использование,

распространение  (в  том  числе  передачу),  обезличивание, блокирование,

уничтожение)   моих  персональных  данных  и  персональных  данных  моего

ребенка,  указанных  в настоящем заявлении и прилагаемых документах. Срок

действия  согласия: до достижения целей обработки персональных данных или

до  момента  утраты  необходимости  в  их  достижении.  Мне известно, что

данное согласие может быть отозвано мною в письменной форме.

     К заявлению прилагаю следующие документы:

1._______________________________________________________________________

2._______________________________________________________________________

3._______________________________________________________________________

4._______________________________________________________________________

5._______________________________________________________________________

     Способ информирования заявителя:

     по электронной почте:_______________________________________________

     по телефону:________________________________________________________

Дата подачи заявления                  Подписи:__________________________

                                                        (мать)

"_" _20_года                                   __________________________

                                                        (отец)

                                               __________________________

                                                     (иной законный

                                                      представитель)

Дата принятия "__" ___________ 20__г.          Регистрационный N_________

                        Расписка-уведомление

Заявление и документы заявителя__________________________________________

                                          (фамилия и инициалы)

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	Копии документов к заявлению	Фамилия и подпись должностного лица (работника)