Приложение

Приложение 4
к Порядку
(в редакции приказа
департамента строительства
Ярославской области
от 01.12.2020 N 17)

Формы заявления о проведении государственной экспертизы проектной документации и (или) результатов инженерных изысканий

Форма 1

ГАУ ЯО "Государственная

экспертиза в строительстве"

от "____" ______________ г.

Заявление о проведении государственной экспертизы проектной документации и (или) результатов инженерных изысканий (линейный объект)

Направляем на государственную экспертизу (отметить вид направляемой документации):

проектную документацию;

результаты инженерных изысканий, подготовленную(-ые) для (отметить вид работ):

строительства;

реконструкции;

капитального ремонта;

сноса;

работ по сохранению объектов культурного наследия.

Предмет государственной экспертизы (нужное отметить):

оценка соответствия результатов инженерных изысканий;

оценка соответствия проектной документации;

проверка достоверности определения сметной стоимости.

Государственная экспертиза проводится (нужное отметить):

первично;

повторно.

1. Идентификационные сведения об объекте капитального строительства:

1.1. Наименование объекта: ___________________________________________

(в соответствии с документом, на основании

____________________________________________________________________

которого принято решение о подготовке проектной документации)

1.2. Почтовый (строительный) адрес объекта капитального строительства:

____________________________________________________________________

1.3. Функциональное назначение объекта капитального строительства:

____________________________________________________________________

1.4. Основные технико-экономические показатели объекта капитального строительства (указываются согласно виду функционального назначения; в случае если строительство планируется осуществлять поэтапно, указываются этапы строительства и нижеперечисленные технико-экономические показатели объекта (приводятся для каждого этапа отдельно и для объекта в целом)):

- протяженность, км;

- пропускная способность (мощность);

- категория.

1.5. Номер и дата утверждения градостроительного плана земельного участка и (или) документации по планировке территории: ___________________________________________________

____________________________________________________________________

2. Идентификационные сведения о лицах, осуществивших подготовку проектной документации и (или) выполнивших инженерные изыскания 1:

2.1. Полное наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя: ___________________________________________

____________________________________________________________________

2.2. Место нахождения юридического лица, почтовый адрес индивидуального предпринимателя:

____________________________________________________________________

2.3. Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) юридического лица, страховой номер индивидуального лицевого счета в системе индивидуального (персонифицированного) учета индивидуального предпринимателя:

____________________________________________________________________

2.4. Основной государственный регистрационный номер юридического лица (ОГРН), основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя (ОГРНИП), код причины постановки на учет в налоговом органе (КПП): ___________________________________

2.5. Адрес электронной почты (при наличии): _____________________________

3. Идентификационные сведения о застройщике, техническом заказчике 2:

3.1. Полное наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя: ___________________________________________

____________________________________________________________________

3.2. Место нахождения юридического лица, почтовый адрес индивидуального предпринимателя:

____________________________________________________________________

3.3. Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) юридического лица, страховой номер индивидуального лицевого счета в системе индивидуального (персонифицированного) учета индивидуального предпринимателя: ___________________________________________

____________________________________________________________________

3.4. Основной государственный регистрационный номер юридического лица (ОГРН), основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя (ОГРНИП), код причины постановки на учет в налоговом органе (КПП): ___________________________________

3.5. Адрес электронной почты (при наличии): _____________________________

4. Идентификационные сведения о заявителе 3:

4.1. Полное наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя: ___________________________________________

____________________________________________________________________

4.2. Место нахождения юридического лица, почтовый адрес индивидуального предпринимателя:

____________________________________________________________________

4.3. Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) юридического лица, страховой номер индивидуального лицевого счета в системе индивидуального (персонифицированного) учета индивидуального предпринимателя: ___________________________________________

____________________________________________________________________

4.4. Основной государственный регистрационный номер юридического лица (ОГРН), основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя (ОГРНИП), код причины постановки на учет в налоговом органе (КПП): __________________________________

4.5. Адрес электронной почты (при наличии): ____________________________

5. Сведения об использовании (о причинах неиспользования) экономически эффективной проектной документации повторного использования:

представленная проектная документация подготовлена с использованием проектной документации повторного использования;

при подготовке представленной проектной документации не использовалась проектная документация повторного использования в связи с тем, что (указывается причина неиспользования экономически эффективной проектной документации повторного использования):

проектная документация подготовлена применительно к объекту капитального строительства, строительство которого не обеспечивается федеральным органом исполнительной власти, органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации, органом местного самоуправления, юридическим лицом, созданным Российской Федерацией, субъектом Российской Федерации, муниципальным образованием, юридическим лицом, доля Российской Федерации, субъекта Российской Федерации, муниципального образования в уставном (складочном) капитале которого составляет более 50 процентов;

проектная документация подготовлена в целях реконструкции, капитального ремонта объектов капитального строительства, проведения работ по сохранению объектов культурного наследия).

6. Сведения об источнике финансирования 4:

федеральный бюджет: ____________________________________________

(указывается размер финансирования в процентном

___________________________________________________________________;

отношении к полной стоимости проекта)

бюджет Ярославской области: _____________________________________

(указывается размер финансирования в процентном

___________________________________________________________________;

отношении к полной стоимости проекта)

местный бюджет: ________________________________________________

(указывается размер финансирования в процентном

__________________________________________________________________;

отношении к полной стоимости проекта)

средства юридических лиц, указанных в части 2 статьи 8.3 Градостроительного кодекса Российской Федерации: ___________________________________________________

(указывается соответствующее

__________________________________________________________________

юридическое лицо и размер финансирования в процентном отношении

__________________________________________________________________;

к полной стоимости проекта)

бюджет территориального государственного внебюджетного фонда:

__________________________________________________________________

(указывается соответствующее юридическое лицо и размер финансирования

__________________________________________________________________;

в процентном отношении к полной стоимости проекта)

бюджет государственного внебюджетного фонда: ____________________

__________________________________________________________________

(указывается соответствующее юридическое лицо и размер финансирования

__________________________________________________________________;

в процентном отношении к полной стоимости проекта)

иные, не указанные выше, источники финансирования: _______________

__________________________________________________________________

(уточнить какие и в каком процентном отношении к полной стоимости проекта)

7. Сведения о сметной или предполагаемой (предельной) стоимости объекта капитального строительства: ____________________________________________________________

8. Иные сведения:

Контактное лицо: ___________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

Наименование юридического лица, должность: _________________________

__________________________________________________________________

Телефон/факс: _____________________________________________________

Адрес электронной почты: ___________________________________________

По результатам проведения государственной экспертизы (нужное отметить):

прошу дополнительно выдать заключение государственной экспертизы на бумажном носителе в количестве __ экз.;

заключение государственной экспертизы на бумажном носителе не требуется.


(наименование должности)			(подпись)		(Ф.И.О.)

1 При наличии нескольких лиц, осуществивших подготовку проектной документации и (или) выполнивших инженерные изыскания, приводятся сведения по каждому такому лицу, при этом первым указывается лицо, выполняющее функцию генерального проектировщика.

2 В случае если застройщик и технический заказчик не одно и то же лицо, приводятся сведения отдельно по каждому из них.

3 В случае если застройщик и технический заказчик, лицо, обеспечившее выполнение инженерных изысканий и (или) подготовку проектной документации в случаях, предусмотренных частями 1.1 и 1.2 статьи 48 Градостроительного кодекса Российской Федерации, не одно и то же лицо, приводятся сведения отдельно по каждому из них.

4 В случае если финансирование работ предполагается осуществлять полностью или частично за счет средств бюджетов бюджетной системы Российской Федерации, указывается соответствующий бюджет бюджетной системы Российской Федерации в соответствии со статьей 10 Бюджетного кодекса Российской Федерации и размер финансирования (в процентном отношении к полной стоимости проекта); в случае если финансирование работ предполагается осуществлять полностью или частично за счет средств юридических лиц, созданных Российской Федерацией, субъектами Российской Федерации, муниципальными образованиями, юридических лиц, доля в уставных (складочных) капиталах которых Российской Федерации, субъектов Российской Федерации, муниципальных образований составляет более 50 процентов, указывается соответствующее юридическое лицо и размер финансирования (в процентном отношении к полной стоимости проекта).

Приложение 1
к заявлению

Перечень документации, представленной на государственную экспертизу проектной документации и (или) результатов инженерных изысканий

1. Отчетные материалы о результатах инженерных изысканий:

N п/п	Наименование изысканий	Обозначение	Комментарий
1.	Инженерно-геодезические изыскания
2.	Инженерно-геологические изыскания
3.	Инженерно-экологические изыскания
4.	Инженерно-гидрометеорологические изыскания
5.	Иные виды изысканий

2. Проектная документация:

N п/п	Наименование раздела (подраздела)	Маркировка	Комментарии
1	2	3	4
1.	Пояснительная записка
2.	Проект полосы отвода
3.	Технологические и конструктивные решения линейного объекта. Искусственные сооружения
4.	Здания, строения и сооружения, входящие в инфраструктуру линейного объекта
5.	Проект организации строительства
6.	Проект организации работ по сносу (демонтажу) линейного объекта
7.	Мероприятия по охране окружающей среды
8.	Мероприятия по обеспечению пожарной безопасности
9.	Смета на строительство объектов капитального строительства
10.	Иная документация в случаях, предусмотренных федеральными законами, в том числе: декларация промышленной безопасности опасных производственных объектов, разрабатываемая на стадии проектирования; декларация безопасности гидротехнических сооружений, разрабатываемая на стадии проектирования; перечень мероприятий по гражданской обороне, мероприятий по предупреждению чрезвычайных ситуаций природного и техногенного характера, мероприятий по противодействию терроризму; иная документация, установленная законодательными актами Российской Федерации

Если государственная экспертиза проектной документации в части проверки достоверности определения сметной стоимости строительства, реконструкции объектов капитального строительства проводится после государственной экспертизы проектной документации, проведенной в части оценки, предусмотренной подпунктом "а" пункта 27 Положения об организации и проведении государственной экспертизы проектной документации и результатов инженерных изысканий, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 5 марта 2007 г. N 145 "О порядке организации и проведения государственной экспертизы проектной документации и результатов инженерных изысканий", также представляется соответствующее положительное заключение государственной экспертизы.


(наименование должности)			(подпись)		(Ф.И.О.)

Приложение 2
к заявлению

Реквизиты для заключения договора о проведении государственной экспертизы проектной документации и (или) результатов инженерных изысканий

1. Заявитель (полное и сокращенное наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество (при наличии) физического лица): ________________________________

_______________________________________________________________

2. Лицо, подписывающее договор со стороны заявителя (фамилия, имя, отчество (при наличии), наименование должности, документ, на основании которого действует):

_______________________________________________________________

3. Место нахождения заявителя: __________________________________

_______________________________________________________________

4. Почтовый адрес заявителя: _____________________________________

_______________________________________________________________

5. Адрес электронной почты (при наличии): _________________________

_______________________________________________________________

6. Телефон/факс заявителя, бухгалтерии заявителя: __________________

_______________________________________________________________

7. Реквизиты юридического лица: _________________________________

ИНН/КПП: _____________________________________________________

ОГРН: ________________________________________________________

Банковские реквизиты: __________________________________________


(наименование должности)			(подпись)		(Ф.И.О.)

Форма 2

ГАУ ЯО "Государственная

экспертиза в строительстве"

от "____" ______________ г.

Заявление о проведении государственной экспертизы проектной документации и (или) результатов инженерных изысканий

Направляем на государственную экспертизу (отметить вид направляемой документации):

проектную документацию;

результаты инженерных изысканий, подготовленную(-ые) для (отметить вид работ):

строительства;

реконструкции;

капитального ремонта;

сноса;

работ по сохранению объектов культурного наследия.

Предмет государственной экспертизы (нужное отметить):

оценка соответствия результатов инженерных изысканий;

оценка соответствия проектной документации;

проверка достоверности определения сметной стоимости

Государственная экспертиза проводится (нужное отметить):

первично;

повторно.

1. Идентификационные сведения об объекте капитального строительства 1:

1.1. Наименование объекта: ________________________________________

_________________________________________________________________

(в соответствии с документом, на основании которого принято решение о подготовке проектной документации)

1.2. Почтовый (строительный) адрес объекта капитального строительства:

_________________________________________________________________

1.3. Функциональное назначение объекта капитального строительства:

_________________________________________________________________

- площадь участка, отведенного для строительства, кв. м;

- площадь застройки, кв. м;

- общая площадь объекта капитального строительства, кв. м;

- строительный объем общий, в том числе объем подземной части, объем надземной части, куб. м;

- количество этажей, в том числе подземных этажей, шт.;

- иные показатели (указываются по усмотрению заявителя).

1.5. Кадастровый номер земельного участка (земельных участков), в пределах которого расположен или планируется расположение объекта капитального строительства:

_________________________________________________________________

2. Идентификационные сведения о лицах, осуществивших подготовку проектной документации и (или) выполнивших инженерные изыскания 2:

2.1. Полное наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя: ________________________________________

_________________________________________________________________

2.2. Место нахождения юридического лица, почтовый адрес индивидуального предпринимателя:

_________________________________________________________________

2.5. Адрес электронной почты (при наличии): _________________________

3. Идентификационные сведения о застройщике, техническом заказчике 3:

3.1. Полное наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя: ________________________________________

_________________________________________________________________

3.2. Место нахождения юридического лица, почтовый адрес индивидуального предпринимателя:

_________________________________________________________________

3.5. Адрес электронной почты (при наличии): _________________________

4. Идентификационные сведения о заявителе 4:

4.1. Полное наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя: ________________________________________

_________________________________________________________________

4.2. Место нахождения юридического лица, почтовый адрес индивидуального предпринимателя:

_________________________________________________________________

4.5. Адрес электронной почты (при наличии): __________________________

6. Сведения об источнике финансирования 5:

федеральный бюджет: __________________________________________

(указывается размер финансирования в процентном

________________________________________________________________;

отношении к полной стоимости проекта)

бюджет Ярославской области: ___________________________________

(указывается размер финансирования в процентном

________________________________________________________________;

отношении к полной стоимости проекта)

местный бюджет: ______________________________________________

(указывается размер финансирования в процентном

________________________________________________________________;

отношении к полной стоимости проекта)

средства юридических лиц, указанных в части 2 статьи 8.3 Градостроительного кодекса Российской Федерации: ____________________

(указывается соответствующее

________________________________________________________________

юридическое лицо и размер финансирования в процентном отношении

________________________________________________________________;

к полной стоимости проекта)

бюджет территориального государственного внебюджетного фонда:

________________________________________________________________

(указывается соответствующее юридическое лицо и размер финансирования

________________________________________________________________;

в процентном отношении к полной стоимости проекта)

бюджет государственного внебюджетного фонда: __________________

________________________________________________________________

(указывается соответствующее юридическое лицо и размер финансирования

________________________________________________________________;

в процентном отношении к полной стоимости проекта)

иные, не указанные выше, источники финансирования: _____________

________________________________________________________________

(уточнить какие и в каком процентном отношении к полной стоимости проекта)

7. Сведения о сметной или предполагаемой (предельной) стоимости объекта капитального строительства: __________________________________________________________

________________________________________________________________

8. Иные сведения:

Контактное лицо: _________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

Наименование юридического лица, должность: _______________________

________________________________________________________________

Телефон/факс: ___________________________________________________

Адрес электронной почты: _________________________________________

По результатам проведения государственной экспертизы (нужное отметить):

прошу дополнительно выдать заключение государственной экспертизы на бумажном носителе в количестве __ экз.;

заключение государственной экспертизы на бумажном носителе не требуется.


(наименование должности)			(подпись)		(Ф.И.О.)

1 В отношении сложного объекта (объекта, в состав которого входят два и более объекта капитального строительства) указанные сведения включаются в отношении каждого объекта капитального строительства.

2 При наличии нескольких лиц, осуществивших подготовку проектной документации и (или) выполнивших инженерные изыскания, приводятся сведения по каждому такому лицу, при этом первым указывается лицо, выполняющее функцию генерального проектировщика.

3 В случае если застройщик и технический заказчик не одно и то же лицо, приводятся сведения отдельно по каждому из них.

4 В случае если застройщик и технический заказчик, лицо, обеспечившее выполнение инженерных изысканий и (или) подготовку проектной документации в случаях, предусмотренных частями 1.1 и 1.2 статьи 48 Градостроительного кодекса Российской Федерации, не одно и то же лицо, приводятся сведения отдельно по каждому из них.

5 В случае если финансирование работ предполагается осуществлять полностью или частично за счет средств бюджетов бюджетной системы Российской Федерации, указывается соответствующий бюджет бюджетной системы Российской Федерации в соответствии со статьей 10 Бюджетного кодекса Российской Федерации и размер финансирования (в процентном отношении к полной стоимости проекта); в случае если финансирование работ предполагается осуществлять полностью или частично за счет средств юридических лиц, созданных Российской Федерацией, субъектами Российской Федерации, муниципальными образованиями, юридических лиц, доля в уставных (складочных) капиталах которых Российской Федерации, субъектов Российской Федерации, муниципальных образований составляет более 50 процентов, указывается соответствующее юридическое лицо и размер финансирования (в процентном отношении к полной стоимости проекта).

Приложение 1
к заявлению

1. Отчетные материалы о результатах инженерных изысканий:

N п/п	Наименование изысканий	Обозначение	Комментарий
1.	Инженерно-геодезические изыскания
2.	Инженерно-геологические изыскания
3.	Инженерно-экологические изыскания
4.	Инженерно-гидрометеорологические изыскания
5.	Иные виды изысканий

2. Проектная документация:

N п/п	Наименование раздела (подраздела)	Маркировка	Комментарии
1	2	3	4
1.	Пояснительная записка
2.	Схема планировочной организации земельного участка
3.	Архитектурные решения
4.	Конструктивные и объемно-планировочные решения
5.	Сведения об инженерном оборудовании, о сетях инженерно-технического обеспечения, перечень инженерно-технических мероприятий, содержание технологических решений, в том числе: система электроснабжения; система водоснабжения; система водоотведения; отопление, вентиляция и кондиционирование воздуха, тепловые сети; сети связи; система газоснабжения; технологические решения
6.	Проект организации строительства
7.	Проект организации работ по сносу или демонтажу объектов капитального строительства
8.	Перечень мероприятий по охране окружающей среды
9.	Мероприятия по обеспечению пожарной безопасности
10.	Мероприятия по обеспечению доступа инвалидов
11.	Мероприятия по обеспечению соблюдения требований энергетической эффективности и требований оснащенности зданий, строений и сооружений приборами учета используемых энергетических ресурсов
12.	Смета на строительство объектов капитального строительства
13.	Иная документация в случаях, предусмотренных федеральными законами, в том числе: декларация промышленной безопасности опасных производственных объектов, разрабатываемая на стадии проектирования; декларация безопасности гидротехнических сооружений, разрабатываемая на стадии проектирования; перечень мероприятий по гражданской обороне, мероприятий по предупреждению чрезвычайных ситуаций природного и техногенного характера, мероприятий по противодействию терроризму; иная документация, установленная законодательными актами Российской Федерации


(наименование должности)			(подпись)		(Ф.И.О.)

Приложение 2
к заявлению

1. Заявитель (полное и сокращенное наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество (при наличии) физического лица): _________________________________