Приложение N 1. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Приложение N 1
к Административному регламенту

                             Главе муниципального образования

                             Алапаевское К. И. Дееву

                             от__________________________________________

                             ____________________________________________

                                        (фамилия, имя, отчество)

                             ____________________________________________

                                          или наименование *)

                             ____________________________________________

                                (паспортные данные или ОГРН *, ИНН *)

                             ____________________________________________

                             Адрес (местонахождение *):

                             ____________________________________________

                             ____________________________________________

                             Телефон:

                             ____________________________________________

                             E-mail:

                             ____________________________________________

                            ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу  уточнить  вид  разрешенного  использования  земельного  участка с

кадастровым номером:____________________________, площадь _________кв. м,

адрес (описание местоположения): ________________________________________

_________________________________________________________________________

разрешенное использование:_______________________________________________

_________________________________________________________________________

Приложение:

1._____________________________________________________________________

2. ____________________________________________________________________

3. ____________________________________________________________________

     Мне   разъяснено,  что  в  соответствии  с  Федеральным  законом  от

27.07.2010  N 210-ФЗ  "О  предоставлении  государственных и муниципальных

услуг"  документы,  указанные  в  пункте  19 Административного регламента

предоставления    муниципальной    услуги  "Уточнение  вида  разрешенного

использования    земельного    участка    на   территории  муниципального

образования  Алапаевское",  необязательны  для представления и могут быть

получены    Администрацией    муниципального    образования   Алапаевское

самостоятельно. Документы приобщаются мною по собственной инициативе.

     В  соответствии  с  Федеральным  законом  от  27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных  данных"  даю  согласие  на обработку (сбор, систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение,  использование, распространение, в том

числе   передачу,  обезличивание,  блокирование,  уничтожение)  сведений,

указанных в настоящем заявлении и прилагаемых к нему документах.

     Согласие    действует  в  течение  одного  года  со  дня  подписания

настоящего  заявления.  Мне  разъяснено,  что  данное согласие может быть

отозвано мною в письменной форме.

_________________________________________ __________________ ____________

  (наименование должности руководителя)*   (личная подпись)     (дата)

* в случае подачи заявления от имени юридического лица