Приложение N 1. Заявление о предоставлении муниципальной услуги (для юридических лиц)

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление разрешения
на условно разрешенный вид
использования земельного участка или
объекта капитального строительства"

N заявления
			Орган, обрабатывающий заявление на предоставление услуги

Полное наименование юридического лица (в соответствии с учредительными документами)
Организационно-правовая форма юридического лица
Фамилия, имя, отчество руководителя юридического лица
ОГРН

Юридический адрес

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Почтовый адрес

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Контактные данные

ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу   предоставить  разрешение   на    условно   разрешенный   вид

использования земельного участка или объекта  капитального  строительства

(нужное подчеркнуть)

     1. Сведения о земельном участке:

     1.1. Площадь земельного участка _____________________________ кв. м.

     1.2. Вид права, на котором используется земельный участок __________

_________________________________________________________________________

    (собственность, аренда, постоянное (бессрочное пользование и др.)

     1.3. Ограничения использования и обременения земельного участка: ___

_________________________________________________________________________

     1.4. Реквизиты   документа,  удостоверяющего   право,   на   котором

заявитель использует земельный участок __________________________________

                                         (название, номер, дата выдачи,

                                                  выдавший орган)

_________________________________________________________________________

    1.5. Кадастровый номер ______________________________________________

     2. Сведения об объекте капитального строительства:

     2.1. Кадастровый номер _____________________________________________

     3. Территориальная зона в соответствии с Правилами  землепользования

и застройки _____________________________________________________________

     4. Условно разрешенный вид использования ___________________________

_________________________________________________________________________

Представлены следующие документы

1
2
3

Место получения результата предоставления услуги
Способ получения результата

Данные представителя (уполномоченного лица)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность представителя (уполномоченного лица)

Вид
Серия		Номер
Выдан			Дата выдачи

Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Контактные данные

_________________________   _____________________________________________

            Дата                            Подпись/ФИО