Приложение 3

Приложение 3
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по заключению договоров купли-продажи
лесных насаждений для собственных нужд
граждан на территории Челябинской области
(в редакции постановления Правительства
Челябинской области
от 2 декабря 2020 г. N 642-П)

                                  _____________________________________

                                              (должность)

                                  _____________________________________

                                       (наименование организации)

                                  _____________________________________

                                               (Ф.И.О.)

                                  от __________________________________

                                                 (Ф.И.О.)

                                  _____________________________________

                                           (адрес проживания)

                                  _____________________________________

                                            (ИНН заявителя)

                                  _____________________________________

                                          (контактный телефон)

                                  Заявление

     В соответствии   с  Законом  Челябинской  области от 27.09.2007 г.

N 204-ЗО "О порядке   и   нормативах заготовки гражданами древесины для

собственных нужд" прошу Вас выделить ________________________ древесину

                                        (деловая, дровяная)

_____________________ пород в количестве ______ куб. метров для _______

(хвойных, мягколиственных)

_______________________________________________________________________

______________________________________________________________________.

                (указать цель приобретения древесины)

     С частью 4.1 статьи 30  Лесного  кодекса  Российской  Федерации  о

запрете купли-продажи, мены,  дарения  и  иных  сделок   с  древесиной,

заготовленной для собственных нужд, ознакомлен.

"____" ______________ 20___ г. ________________________________________

                                  (Фамилия, имя, отчество, подпись)

     Приложения:

                     (Оборотная сторона заявления)

                                Заявление

               о согласии на обработку персональных данных

     Я, нижеподписавшийся(-аяся) _____________________________________,

в соответствии с требованием  статьи  9  Федерального закона от 27 июля

2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" подтверждаю свое согласие на

обработку   Главным   управлением лесами   Челябинской  области  (далее

именуется - Оператор)  моих  (представляемых мною) персональных данных,

включающих фамилию; имя; отчество; пол; дату  рождения;  адрес  и  дату

регистрации по месту жительства; адрес фактического проживания;  серию,

номер и дату выдачи документа, удостоверяющего  личность; свидетельство

ИНН; телефон, в целях  оказания  государственной  услуги в сфере лесных

отношений.

     Предоставляю  Оператору право осуществлять все действия (операции)

с персональными  данными, включая   сбор,   систематизацию, накопление,

хранение,   обновление,   изменение,    использование,   обезличивание,

блокирование, уничтожение. Оператор  вправе  обрабатывать  персональные

данные посредством   внесения их в  электронную  базу  данных,  включая

списки (реестры)   и   отчетные формы,   предусмотренные   документами,

регламентирующими   представление   отчетных   данных    при   оказании

государственной услуги в сфере лесных отношений.

     Оператор имеет право во исполнение своих обязательств при оказании

государственной услуги в сфере  лесных  отношений  на  обмен   (прием и

передачу) персональными данными  с  другими органами  и  организациями,

оказывающими  государственные  услуги   в   сфере   лесных отношений, с

использованием  машинных  носителей  или по каналам связи с соблюдением

мер, обеспечивающих  их  защиту  от  несанкционированного доступа,  при

условии, что их прием и обработка будут осуществляться лицом, обязанным

сохранить профессиональную тайну.

     Срок хранения моих персональных данных не ограничен.

     Настоящее согласие дано мной ___________________________________ и

действует бессрочно.

     Я оставляю за собой  право   отозвать   свое согласие  посредством

составления соответствующего письменного документа, который  может быть

направлен   мной   в  адрес  Оператора   по  почте заказным  письмом  с

уведомлением   о   вручении   либо  вручен  под расписку  представителю

Оператора. В  случае  получения моего  письменного  заявления об отзыве

настоящего  согласия на обработку персональных  данных  Оператор обязан

прекратить  их  обработку в течение периода  времени,  необходимого для

завершения  взаиморасчетов по оказанной мне  до  этого  государственной

услуге в сфере лесных отношений.

_______________________________ ____________________________

            (подпись)               (число, месяц, год)