Приложение

Сведения о зарегистрированном лице:

Фамилия

Имя

Отчество (при наличии)

Дата рождения "___"_______________ ___________

СНИЛС

Подано заявление о продолжении ведения трудовой книжки

дата подачи

Подано заявление о предоставлении сведений о трудовой деятельности

дата подачи

NNп/п

Работодатель (наименование), регистрационный номер в ПФР

Сведения о трудовой деятельности

Признак отмены записи

сведений о приеме, переводе, увольнении

Дата (число, месяц, год) приема, перевода, увольнения

Сведения о приеме, переводе, увольнении

Наименование

Основание

Трудовая функция (должность, профессия, специальность, квалификация, конкретный вид поручаемой работы), структурное подразделение

Код выполняемой функции (при наличии)

Причины увольнения, пункт, часть статьи, статья Трудового кодекса Российской Федерации, федерального закона

Наименование документа

Дата

Номер документа

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

NN п/п

Работодатель (наименование), регистрационный номер в ПФР (при наличии)

Периоды работы

с дд.мм.гггг

по дд.мм.гггг

Должность уполномоченного лица территориального органа ПФР

Подпись

Расшифровка подписи

М.П. (при наличии)

Для пересылки в электронном виде документ подписывается квалифицированной электронной подписью уполномоченного лица

"__"__________ ______г.

(дата)