Приложение 2. Согласие на обработку персональных данных гражданина

Информация об изменениях:

Приложение 2 изменено с 30 ноября 2021 г. - Приказ Министерства здравоохранения Алтайского края от 30 ноября 2021 г. N 704

См. предыдущую редакцию

Приложение 2
к Порядку заключения договора
о компенсации расходов на оплату
обучения по программе специалитета

(с изменениями от 30 ноября 2021 г.)

Согласие
на обработку персональных данных гражданина

Я,_________________________________________________________________/

                    (ФИО полностью гражданина)

____________________________________________________________________

             (ФИО полностью законного представителя*)

зарегистрированный(ая) по адресу: __________________________________

____________________________________________________________________

паспорт _________N ________, выдан _____________, __________________

                                      (дата)          (кем выдан)

____________________________________________________________________

в  соответствии  с  требованиями  статьи  9  Федерального  закона от

27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие КГБУЗ "____

______________________________________________" (далее - "Оператор")

     (наименование медицинской организации)

на  обработку  (любое действие (операцию)  или совокупность действий

(операций),  совершаемых  с использованием средств автоматизации или

без  таких  средств  с  персональными данными, включая сбор, запись,

систематизацию,   накопление,    хранение,   уточнение  (обновление,

изменение),   извлечение,   использование,    передачу   (а   именно

предоставление,    доступ)    другим    органам    и   организациям,

обезличивание,    блокирование,    удаление,    уничтожение)    моих

персональных   данных   (персональных   данных   несовершеннолетнего

гражданина) ______________________________________________________*,

                (ФИО полностью несовершеннолетнего гражданина)

а именно:

фамилия, имя, отчество,

дата и место рождения,

гражданство;

адрес  регистрации  по  месту  жительства   и   адрес   фактического

проживания;

паспорт (серия, номер, кем и когда выдан);

номер телефона;

почтовый  адрес  (не  применяется  к  персональным  данным законного

представителя);

адрес  электронной  почты  (не  применяется  к  персональным  данным

законного представителя);

банковские реквизиты (не применяется к персональным данным законного

представителя);

сведения  о документах об образовании (не применяется к персональным

данным законного представителя);

сведения  о  договоре  на оказание платных образовательных услуг (не

применяется к персональным данным законного представителя).

Вышеуказанные  персональные  данные  предоставляю в целях заключения

договора  о  компенсации  расходов  на  оплату обучения по программе

специалитета и исполнения обязательств по такому договору.

Согласие  на  обработку  персональных  данных  действует  с даты его

подписания  в  течение  всего  действия  вышеуказанного  договора  и

обязательств по такому договору.

Настоящее  согласие  может  быть  отозвано  на основании письменного

заявления в адрес Оператора в произвольной форме.

"__" __________ 20__ Г.                  _________/_________________

                                         (подпись) (фамилия инициалы)

* Заполняется, если гражданин не достиг совершеннолетия (за исключением случая, когда гражданин приобрел дееспособность в полном объеме в соответствии с законодательством Российской Федерации)