Приложение N 2. Анкета пациента перед вакцинацией против новой коронавирусной инфекции (COVID-19)

Приложение N 2
к приказу
Министерства здравоохранения
Свердловской области
от 25 ноября 2020 г. N 2147-п

                           Анкета

            пациента перед вакцинацией против новой

               коронавирусной инфекции (COVID-19)

Код подразделения
Медицинское страхование
Тип полиса*
Серия
Номер*
Страховая организация*
Контакты
Телефон*
Номер*
Адреса
Тип адреса*	Тип адреса (регистрации/проживания)
Регион*
Населенный пункт*
Улица*
Дом*
Квартира

     Сведения о наличии или отсутствии хронических заболеваний.

Наименование поля	ДА	НЕТ
Болел COVID-19	Дата выявления и выздоровления
Контактировал с больными инфекционными заболеваниями в течение 2х недель	дата
Аллергические реакции
Аллергические реакции (поле комментариев)
Реакции на предыдущие вакцины
Реакции на предыдущие вакцины (поле комментариев)
Вакцинация против гриппа
Вакцинация против пневмококковой инфекции
Группа риска
Не имеются хронические заболевания	Дата постановки на "Д" -учет
Хронические заболевания бронхолегочной системы	Классы МКБ-10 / J00-J99
Хронические заболевания сердечно-сосудистой системы	Классы МКБ-10 / I00-I99
Хронические заболевания эндокринной системы	Классы МКБ-10 / E00-E90
Онкологические заболевания	Классы МКБ-10 / C00-D48
Болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека	Классы МКБ-10 / B20-B24
Туберкулез	Классы МКБ-10 / A15-A19