Приложение N 1. Унифицированная форма медицинской документации 406/у "Медицинская карта донора"

Приложение N 1
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 27 октября 2020 г. N 1157н

Унифицированная форма
медицинской документации 406/у
утверждена приказом
Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 27 октября 2020 г. N 1157н

     Наименование медицинской организации_______________________________

                          Медицинская карта донора

                                     +----------------------------------+

                                     |Идентификационный номер донора    |

                                     |________________________________  |

                                     |Дата регистрации "____"___________|

                                     |20__ г.                           |

+---------------------------+        +----------------------------------+

|Группа крови по системе АВ0|  Фамилия___________________________________

|Резус-принадлежность       |  Имя_______________________________________

|Антигены эритроцитов С, с, |  Отчество (при наличии)____________________

|Е, е                       |  Дата рождения_____________________________

|Антиген К                  |  Пол_______________________________________

|Данные об иммунизации      |  Документ, удостоверяющий личность:

|дата______ титр _________  |  вид _________серия____________ N__________

+---------------------------+  дата выдачи_______________________________

                               __________________________________________

                               Адрес места жительства____________________

                               __________________________________________

                               Адрес места пребывания, фактического

                               проживания

                               __________________________________________

                               __________________________________________

                               Место работы (учебы и иное)_______________

                               __________________________________________

                               Контактный телефон ____эл. почта__________

стр. 2 формы N 406/у

                  Результаты медицинского обследования

1. Лабораторные исследования периферической крови (перед донацией):

1.1. Общий гемоглобин______________________________________________

1.2. Группа крови по системе АВ0___________________________________

1.3 Гематокрит_________________

2. Осмотр врача-трансфузиолога:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

2.1 Вес____ 2.2 Рост____          2.6. Пальпация лимфатических узлов

2.3. t° тела_____              |  _______________________________________

2.4. АД____________мм рт.ст.   |  _______________________________________

2.5 Пульс_________ в мин.      |  _______________________________________

                               |  _______________________________________

2.7. Осмотр кожных покровов

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

2.8. Осмотр видимых слизистых оболочек, склер

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

2.9. Перенесенные заболевания

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

3. Донор допускается к донации крови и (или) ее компонентов (да/нет):

вид донации______________________________________________________________

причина отвода (в случае отвода от донации)______________________________

4. Лабораторные   исследования венозной   крови,   взятой во время каждой

донации:

Маркеры вируса гепатита В

_________________________________________________________________________

Маркеры вируса гепатита С

_________________________________________________________________________

Маркеры вируса иммунодефицита человека

_________________________________________________________________________

Маркеры возбудителя сифилиса

_________________________________________________________________________

5. Иммуногематологические исследования:

группа крови по системе АВ0 ___________резус-принадлежность______________

антигены эритроцитов С, с, Е, е, К_______________________________________

аллоиммунные антитела____________________________________________________

6. Лабораторные исследования,  которые проводятся в зависимости   от вида

донации и интервалов между донациями:

Клинический анализ крови:

тромбоциты_______________________________________________________________

лейкоциты________________________________________________________________

эритроциты_______________________________________________________________

лейкоцитарная формула____________________________________________________

Биохимический анализ крови:

Общий белок______________________________________________________________

Белковые фракции (альбумин, глобулин)____________________________________

Дата "___"__________20___г. Врач-трансфузиолог__________ ________________

                                               (подпись)   (расшифровка)