Купить систему ГАРАНТ Получить демо-доступ Узнать стоимость Информационный банк Подобрать комплект Семинары

Приложение N 1. Унифицированная форма медицинской документации 406/у "Медицинская карта донора"

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 27 октября 2020 г. N 1157н

 

Унифицированная форма
медицинской документации 406/у
утверждена приказом
Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 27 октября 2020 г. N 1157н

 

     Наименование медицинской организации_______________________________

 

                          Медицинская карта донора

 

                                     /----------------------------------\
                                     |Идентификационный номер донора    |
                                     |________________________________  |
                                     |Дата регистрации "____"___________|
                                     |20__ г.                           |
/---------------------------\        \----------------------------------/
|Группа крови по системе АВ0|  Фамилия___________________________________
|Резус-принадлежность       |  Имя_______________________________________
|Антигены эритроцитов С, с, |  Отчество (при наличии)____________________
|Е, е                       |  Дата рождения_____________________________
|Антиген К                  |  Пол_______________________________________
|Данные об иммунизации      |  Документ, удостоверяющий личность:
|дата______ титр _________  |  вид _________серия____________ N__________
\---------------------------/  дата выдачи_______________________________
                               __________________________________________
                               Адрес места жительства____________________
                               __________________________________________
                               Адрес места пребывания, фактического
                               проживания
                               __________________________________________
                               __________________________________________
                               Место работы (учебы и иное)_______________
                               __________________________________________
                               Контактный телефон ____эл. почта__________

 

стр. 2 формы N 406/у

 

                  Результаты медицинского обследования

 

1. Лабораторные исследования периферической крови (перед донацией):
1.1. Общий гемоглобин______________________________________________
1.2. Группа крови по системе АВ0___________________________________
1.3 Гематокрит_________________
2. Осмотр врача-трансфузиолога:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
2.1 Вес____ 2.2 Рост____          2.6. Пальпация лимфатических узлов
2.3. t° тела_____              |  _______________________________________
2.4. АД____________мм рт.ст.   |  _______________________________________
2.5 Пульс_________ в мин.      |  _______________________________________
                               |  _______________________________________
2.7. Осмотр кожных покровов
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
2.8. Осмотр видимых слизистых оболочек, склер
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
2.9. Перенесенные заболевания
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
3. Донор допускается к донации крови и (или) ее компонентов (да/нет):
вид донации______________________________________________________________
причина отвода (в случае отвода от донации)______________________________
4. Лабораторные   исследования венозной   крови,   взятой во время каждой
донации:
Маркеры вируса гепатита В
_________________________________________________________________________
Маркеры вируса гепатита С
_________________________________________________________________________
Маркеры вируса иммунодефицита человека
_________________________________________________________________________
Маркеры возбудителя сифилиса
_________________________________________________________________________
5. Иммуногематологические исследования:
группа крови по системе АВ0 ___________резус-принадлежность______________
антигены эритроцитов С, с, Е, е, К_______________________________________
аллоиммунные антитела____________________________________________________
6. Лабораторные исследования,  которые проводятся в зависимости   от вида
донации и интервалов между донациями:
Клинический анализ крови:
тромбоциты_______________________________________________________________
лейкоциты________________________________________________________________
эритроциты_______________________________________________________________
лейкоцитарная формула____________________________________________________
Биохимический анализ крови:
Общий белок______________________________________________________________
Белковые фракции (альбумин, глобулин)____________________________________
Дата "___"__________20___г. Врач-трансфузиолог__________ ________________
                                               (подпись)   (расшифровка)