Приложение

Приложение
к приказу начальника
Управления образования
от 1 декабря 2020 г. N 359

"Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
по приему заявлений, постановке
на учет детей в целях
направления их в загородные
оздоровительные лагеря и
санаторно-оздоровительные
организации, ведению такого
учета и выдаче путевок

Лицевая сторона

                    Начальнику органа местного самоуправления

                    "Управление образования Каменск-Уральского городского

                    округа"

                    Л.М. Миннуллиной ____________________________________

                    от __________________________________________________

                                        (Ф.И.О. заявителя)

                    _____________________________________________________

                       (документ, удостоверяющий личность, серия, номер,

                    _____________________________________________________

                                        когда, кем выдан,)

                    _____________________________________________________

                                             СНИЛС

                    Домашний адрес: _____________________________________

                    Контактные телефоны _________________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу предоставить путевку для ребенка __________________________________

                      (фамилия, имя, полная дата рождения, СНИЛС ребенка)

_________________________________________________________________________

в оздоровительную организацию

     /---\                   /---\                      /---\

     |   |                   |   |                      |   |

     \---/                   \---/                      \---/

  оздоровительный          санаторий              "поезд Здоровья"

     лагерь                при наличии               (оплата 10%

                         справки 070/у)           стоимости путевки

                                               и проезда туда и обратно,

                                              при наличии справки 070/у)

      /---\          /---\          /---\          /---\         /----\

      |   |          |   |          |   |          |   |         |    |

      \---/          \---/          \---/          \---/         \----/

    1 смена        2 смена          3 смена      4 смена        5 смена

              (указать одну или несколько смен)

     Перечень документов, прилагаемых к настоящему заявлению:

1) свидетельство о рождении ребенка (копия);

2) документ, удостоверяющий личность (копия);

3) свидетельство  о  регистрации ребенка по месту жительства или по месту

пребывания   на   территории Каменск-Уральского городского округа (копия)

или   документ,  содержащий  сведения  о  регистрации  ребенка  по  месту

жительства или по   месту   пребывания   на территории Каменск-Уральского

городского округа;

4) решение  органа  опеки  и  попечительства  об  установлении  опеки или

попечительства - в   случае   подачи   заявления  опекуном  (попечителем)

(копия);

5) договор  о передаче ребенка (детей) на воспитание в приемную семью - в

случае подачи заявления приемным родителем (копия);

6) документ,  подтверждающий  полномочия  руководителя, - в случае подачи

заявления  руководителем  организации для детей-сирот и детей, оставшихся

без попечения родителей (копия);

7) "Справка   для   получения  путевки на санаторно-курортное лечение" по

учетной форме 070/у (оригинал);

8) документ  о  заключении  брака  (о  расторжении  брака, смене фамилии)

(копия);

9) доверенность   на   представление   интересов   родителей   (законных

представителей) ребенка (оригинал);

10) документ,    подтверждающий    право   на   льготное   устройство   в

оздоровительную    организацию    и   (или)   подтверждающий   право   на

предоставление   путевки,   оплата   которой  произведена  в пределах 100

процентов  за счет средств  бюджета (выбрать из нижеприведенного списка с

указанием   подтверждающего   документа,   его   номера   и даты выдачи):

а) дети судей __________________________________________________________;

б) дети прокуроров _____________________________________________________;

в) дети сотрудников Следственного комитета РФ __________________________;

г) дети-инвалиды _______________________________________________________;

д) дети, один из родителей которых является инвалидом __________________;

е) ВИЧ-инфицированные дети _____________________________________________;

ж) дети военнослужащих _________________________________________________;

з) дети граждан, уволенных с военной службы ____________________________;

и)  дети  сотрудников  полиции;  сотрудников  органов  внутренних дел, не

являющихся  сотрудниками полиции; сотрудников, имеющих специальные звания

и  проходящих  службу  в  учреждениях  и  органах уголовно-исполнительной

системы,    органах   принудительного  исполнения  Российской  Федерации,

федеральной    противопожарной   службе  Государственной  противопожарной

службы  и  таможенных  органах  Российской  Федерации (далее - сотрудники

учреждений и органов) __________________________________________________;

к)  дети  сотрудника  учреждений  и  органов,  определенных подпунктом и)

настоящего  пункта,  погибшего  (умершего)  вследствие  увечья  или иного

повреждения    здоровья,  полученных  в  связи  с  выполнением  служебных

обязанностей ___________________________________________________________;

л)  дети  сотрудника  учреждений  и  органов,  определенных подпунктом и)

настоящего  пункта, умершего вследствие заболевания, полученного в период

прохождения службы в полиции ___________________________________________;

м)   дети  гражданина  Российской  Федерации,  уволенного  со  службы  из

учреждений  и  органов,  определенных  подпунктом  и)  настоящего пункта,

вследствие  увечья  или  иного повреждения здоровья, полученных в связи с

выполнением  служебных обязанностей и исключивших возможность дальнейшего

прохождения  службы  в  учреждениях и органах, определенных подпунктом и)

настоящего пункта ______________________________________________________;

н)  дети  гражданина  Российской  Федерации,  умершего  в  течение одного

года  после  увольнения  со  службы в полиции вследствие увечья или иного

повреждения    здоровья,  полученных  в  связи  с  выполнением  служебных

обязанностей,    либо    вследствие  заболевания,  полученного  в  период

прохождения    службы  в  полиции,  исключивших  возможность  дальнейшего

прохождения службы в полиции ___________________________________________;

о)    дети,    находящиеся   (находившиеся)   на   иждивении   сотрудника

учреждений  и  органов,  определенных  подпунктом  и)  настоящего пункта,

гражданина  Российской Федерации, указанных в подпунктах и)-н) настоящего

пункта _________________________________________________________________;

п)   дети,   в   том   числе   находящиеся  (находившиеся)  на  иждивении

сотрудников,  проходящих службу в войсках национальной гвардии Российской

Федерации и имеющих специальные звания полиции _________________________;

р)   дети,   в   том   числе   находящиеся  (находившиеся)  на  иждивении

граждан,  уволенных  со  службы в войсках национальной гвардии Российской

Федерации ______________________________________________________________;

с) дети-сироты и дети, оставшиеся без попечения родителей ______________;

т)   дети,   вернувшиеся   из   воспитательных   колоний   и  специальных

учреждений закрытого типа ______________________________________________;

у)   дети,   состоящие   на  учете  в комиссиях и подразделениях по делам

несовершеннолетних _____________________________________________________;

ф) дети из семей беженцев и вынужденных переселенцев ___________________;

х) дети, проживающие в малоимущих семьях _______________________________.

     В   случае  изменения указанной выше информации обязуюсь до 31 марта

текущего    года    включительно  проинформировать  об  этом  специалиста

Управления  образования,  занимающегося  комплектованием  оздоровительных

организаций.  С Административным регламентом предоставления муниципальной

услуги  по приему заявлений, постановке на учет детей в целях направления

их  в  загородные  оздоровительные  лагеря,  и  санаторно-оздоровительные

организации, ведению такого учета и выдаче путевок ознакомлен (а).

______________________   ________________________________________________

      Подпись                          расшифровка подписи

Дата "__" ______________ 20___ г.

оборотная сторона

                            Согласие

                на обработку персональных данных

     Я, ________________________________________________________________,

                                (Ф.И.О.)

документ, удостоверяющий личность _________________ серия _______ N _____

выдан ___________________________________________________________________

      (наименование органа, выдавшего документ, дата выдачи)

"__" ____________ _____ г.,

проживающий(ая) по адресу: город _________________, улица ______________,

дом _____________, кв. ____________, телефон ____________________________

даю    согласие    на    смешанную   обработку  Управлением  образования,

расположенным   по  адресу:  Россия,  Свердловская  область,  г. Каменск-

Уральский,  пр. Победы,  15а,   персональных  данных с передачей по общим

сетям    связи,   в  т.ч.  Интернет  (сбор,  систематизацию,  накопление,

хранение,      уточнение    (обновление,    изменение),    использование,

распространение  (в случаях предусмотренных действующим законодательством

РФ),    передача    (без    трансграничной    передачи),   обезличивание,

блокирование, уничтожение персональных данных) моих и моего ребёнка _____

_______________________________________________________ (далее - ребёнок)

             Ф.И.О, дата рождения

по существующим технологиям обработки документов с целью реализации права

на отдых и оздоровление детей в каникулярное время следующих персональных

данных:

     1) фамилия, имя, отчество;

     2) дата рождения ребёнка;

     3) адрес места жительства;

     4) серия,  номер  и  дата  выдачи  паспорта,  наименование выдавшего

паспорт органа (иного документа, удостоверяющего личность);

     5) место работы, должность;

     6) состояние здоровья ребёнка;

     7)   контактная  информация  (номер  домашнего  и  (или)  мобильного

телефона, e-mail),

     8)    документы,    подтверждающие   наличие   права   на   льготное

устройство и оплату за оздоровительные организации,

     9) данные СНИЛС.

     Информация  о  назначении  мер  социальной  поддержки заявителю (его

ребенку)  передается  в  Единую  государственную  информационную  систему

социального обеспечения.

     Срок  действия  моего  согласия считать с момента подписания данного

заявления  и  до  конца  года,  в  котором выдана путёвка моему ребёнку в

оздоровительную организацию.

     Отзыв  настоящего  согласия  в  случаях, предусмотренных Федеральным

законом    от  27  июля  2006  года  N 152-ФЗ  "О  персональных  данных",

осуществляется на основании моего заявления.

     Подтверждаю,  что  с  положениями  Федерального закона от 27.07.2006

N 152-ФЗ  "О  персональных  данных"  ознакомлен(а), права и обязанности в

области   защиты  персональных  данных  мне  разъяснены.  Кроме  того,  я

уведомлен(а),  что  Управление образования имеет право раскрывать третьим

лицам  и распространять персональные данные мои и моего ребенка без моего

согласия только в случаях, установленных федеральным законом.

___________________________   ___________________________________________

        Подпись                             расшифровка подписи

Дата "___" _________________ 20__ г.

Заявление и согласие принял

_____________________/_______________________/__________________________/

        подпись              Ф.И.О.                     должность

Дата "___" _________________ 20__ г.