Приложение

Приложение N 1
к Административному регламенту,
утвержденному постановлением администрации
Юрьянского района Кировской области
от 16.08.2019 N 165

                            Начальнику управления образования

                            администрации района

                            _____________________________________________

                                             (Ф.И.О)

                            Родителя (законного представителя)

                            _____________________________________________

                                  (Фамилия Имя Отчество (полностью))

                            _____________________________________________

                            _____________________________________________

                                  (документ, удостоверяющий личность

                            одного из родителей (законных представителей)

                            _____________________________________________

                            Адрес регистрации:

                            _____________________________________________

                            _____________________________________________

                            Телефоны (дом., мобильный, рабочий): ________

                            _____________________________________________

                            Адрес (в том числе электронный (при наличии),

                            телефон для направления информации

                            ____________________________________________

                            ____________________________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу поставить на учет моего ребенка

_________________________________________________________________________

                (фамилия, имя, отчество) (дата рождения)

_________________________________________________________________________

                 (место  проживания: адрес регистрации,

                  адрес фактического проживания ребенка)

     для направления в дошкольную образовательную организацию

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                        (желаемая дата приема на обучение)

_________________________________________________________________________

     (полное  наименование  образовательной организации, в соответствии с

Уставом)

_________________________________________________________________________

     Режим   пребывания  ребенка  в  учреждении:  полный  день  или  иное

_________________________________________________________________________

     Язык        образования        ________________,      родной    язык

______________________

     Являюсь    родителем    (опекуном,    попечителем,    иным  законным

представителем             ребенка)        в        соответствии        с

____________________________________________________________

     (свидетельство  о  рождении  ребенка, решение об установлении опеки,

попечительства,    свидетельство    об   установлении  отцовства,  другие

документы)

     к заявлению прилагаю следующие документы:

_________________________________________________________________________

     документ,    подтверждающий  право  внеочередного  (первоочередного)

предоставления места в ОО

_________________________________________________________________________

     заключение        психолого-медико-педагогической     комиссии    по

установленной форме

     (для   постановки  на  учет  ребенка  в  группу  компенсирующей  или

комбинированной    направленности;  потребности  в  обучении  ребенка  по

адаптированной  образовательной программе дошкольного образования и (или)

в  создании  специальных-  условий  для организации обучения и воспитания

ребенка-инвалида  в соответствии с индивидуальной программой реабилитации

инвалида)

_________________________________________________________________________

     Дополнительно  сообщаю,  что  у  несовершеннолетнего  имеются братья

(сестры),  проживающие  в  одной  с ним семье и имеющие общее с ним место

жительства_______________________________________________________________

                      (фамилия, имя, отчество братьев. сестер)

_________________________________________________________________________

     Являющиеся обучающимися следующих образовательных организаций:

_________________________________________________________________________

     Согласие на обработку персональных данных

     Я,_________________________________________________________________,

                    (ФИО родителя или законного представителя)

     проживающий                                (ая)                   по

адресу ____________________________________________________       телефон

______________________________  в  соответствии  с  требованиями статьи 9

Федерального  закона  от  27.07.2006 г.  "О персональных данных" N 152-ФЗ

подтверждаю  свое  согласие на обработку Управлением образования _______и

ОО________  моих  персональных  данных - ФИО родителей, место проживания,

телефон,    справки    и    документы,    подтверждающие   первоочередной

(внеочередной)    приём    в    ОО,    а    так  же  персональных  данных

несовершеннолетнего(ей)

     ___________________________________________________________________

                                 (ФИО ребенка)

     с  целью  внесения  моего  ребенка  в  единую  систему  учета детей,

нуждающихся  в услугах дошкольного образования, для дальнейшего получения

права на посещение ОО.

     Предоставляю    ответственным   операторам  право  осуществлять  все

действия   с  моими  персональными  данными  посредством  внесения  их  в

электронную  базу,  включая  сбор,  систематизацию, накопление, хранение,

уточнение  (обновление, изменение), использование, распространение (в том

числе  передачу  третьим  лицам),уничтожение обезличивание, блокирование.

Оператор    вправе    обработать    персональные    данные  мои  и  моего

несовершеннолетнего  ребенка, включая их в списки и отчетные формы, а так

же передавать их уполномоченным органам.

     Хранение  персональных  данных  осуществляется  не дольше, чем этого

требуют цели их обработки.

     Настоящее   согласие  дано  мной  ____________________  и  действует

бессрочно.                                    (дата)

     Я  подтверждаю,  что  мне  известно  о  праве отозвать свое согласие

посредством  составления  соответствующего письменного документа, который

может    быть    направлен  мною  в  адрес  оператора.  Подтверждаю,  что

ознакомлен(а)  с  Положением  о  защите персональных данных и положениями

Федерального  закона  от  27  июля  2006  года  N 152-ФЗ  "О персональных

данных",  права  и  обязанности  в области защиты персональных данных мне

разъяснены.

     Об    ответственности    за  достоверность  представленных  сведений

предупрежден(а)

     Подпись: Дата заполнения "___" ____________ 20 ____года