Приложение. Уведомление о размещении вывесок и информационных конструкций в городе Искитиме

Приложение
к Правилам размещения
вывесок и информационных
конструкций на территории
городского округа
город Искитим
Новосибирской области

                                              Главе города Искитима

                                                              Ф.И.О.

Уведомление
о размещении вывесок и информационных конструкций в городе Искитиме

                                        "____"_____________ 20___ г.

Сведения о лице, разместившем информационную конструкцию:

Фамилия,  имя,  отчество   (при  наличии),  место  жительства  (для

физического лица): _________________________________________________

____________________________________________________________________

Наименование, место нахождения (для юридического лица): ____________

____________________________________________________________________

Сведения  о  государственной   регистрации  юридического  лица  или

индивидуального   предпринимателя   (для   юридического   лица  или

индивидуального предпринимателя) ___________________________________

____________________________________________________________________

Почтовый адрес, адрес электронной почты, номер телефона для связи: _

____________________________________________________________________

Адрес (ориентир) размещения информационной конструкции: ____________

____________________________________________________________________

Размещенная информационная конструкция (нужное отметить):

        - Фасадная вывеска               - Крышная вывеска

        - Табличка                       - Вывеска на маркизе

        - Консольная вывеска             - Информационная стела

        - Витринная вывеска              - Информационный стенд

Размеры (высота, ширина, глубина): _________________________________

Содержание текстовой части: ________________________________________

Дата размещения: "____" _____________ 20___ г.

Согласен на обработку указанных в настоящем уведомлении персональных

данных (в случае если информационная конструкция размещена

физическим лицом):

____________________________________________ ___________ ___________

  (фамилия, имя, отчество (при наличии))      (подпись)    (дата)

_________________________________________   ________________________

(должность, в случае если информационная            (подпись)

 конструкция размещена юридическим лицом)      (инициалы, фамилия)

         М.П. (при наличии)

Приложения:

            1. План размещения вывески.

            2. Панорамная фотография места размещения вывески.

            3. Цветной эскиз вывески.