Приложение

Приложение
к постановлению
правительства
Воронежской области
от 02 декабря 2020 г. N 1063

"Приложение N 1
к Порядку
назначения и выплаты
дополнительного ежемесячного материального
обеспечения гражданам за особые заслуги
перед Воронежской областью

                      Директору КУВО "УСЗН"

                      ___________________________________________________

                              (городского округа город Нововоронеж,

                                Борисоглебского городского округа,

                            районов г. Воронежа и Воронежской области)

                      ___________________________________________________

                                   (фамилия, имя, отчество)

                      __________________________________________________,

                           (Ф.И.О. заявителя указываются полностью)

                      зарегистрированного(ой) по адресу:

                      ___________________________________________________

                           (индекс, адрес места жительства, телефон)

                      ___________________________________________________

                             (наименование и реквизиты документа,

                                  удостоверяющего личность)

                      ___________________________________________________

                      ___________________________________________________

                            (наименование и реквизиты документа,

                      подтверждающего полномочия законного представителя)

                      ___________________________________________________

                               Заявление

     Прошу    назначить    мне  дополнительное  ежемесячное  материальное

обеспечение  за  особые заслуги перед Воронежской областью в соответствии

с  частью  2  статьи 29 Закона Воронежской области от 14.11.2008 N 103-ОЗ

"О   социальной  поддержке  отдельных  категорий  граждан  в  Воронежской

области".

     Дополнительное   ежемесячное  материальное  обеспечение  перечислять

через:

     1. Структурное подразделение организации почтовой связи

_________________________________________________________________________

       (указать полное наименование и номер почтового отделения)

     2.  Отделение  кредитной  организации  банковской системы Российской

Федерации

_________________________________________________________________________

          (указать полное наименование кредитной организации

                       (филиала) и номер счета)

     В    случае    наступления    обстоятельств,   влияющих  на  выплату

дополнительного  ежемесячного материального обеспечения за особые заслуги

перед  Воронежской  областью, обязуюсь сообщить о них в течение 14 дней с

момента наступления таких обстоятельств.

     В    случае  переплаты  дополнительного  ежемесячного  материального

обеспечения   за  особые  заслуги  перед  Воронежской  областью  обязуюсь

добровольно  вернуть  денежные  средства  в  соответствии  с  действующим

законодательством.

     Предупрежден(а)  об  ответственности  за представление недостоверной

информации.

     Для    назначения    дополнительного    ежемесячного   материального

обеспечения мною представлены:

N п/п	Наименование документа	Количество представленных экземпляров	Количество листов
1
2

Дата подачи заявления	Подпись заявителя

Данные, указанные в заявлении, соответствуют документу, удостоверяющему личность. Документы, представленные заявителем, соответствуют требованиям действующего законодательства	Фамилия, имя, отчество полностью и подпись специалиста КУВО "УСЗН" района, принявшего заявление и документы

Заявление зарегистрировано в специальном журнале регистрации заявлений

"____" _________ 20__ года.

Регистрационный номер заявления N _________________________.

- - - - - - - - - - - - - - - (линия отреза)- - - - - - - - - - - - - - -

          Расписка-уведомление о принятом заявлении и документах

    (заполняется специалистом КУВО "УСЗН" района и выдается заявителю)

Заявление и документы гр. _______________________________________________

                                     (фамилия, имя, отчество)

приняты в КУВО "УСЗН" __________________________________________________.

                           (городского округа город Нововоронеж,

                         Борисоглебского городского округа, районов

                             г. Воронежа и Воронежской области)

Дата приема заявления и документов	Регистрационный номер заявления	Фамилия, имя, отчество и телефон специалиста КУВО "УСЗН" района, принявшего заявление и документы"