Приложение

Приложение
к решению
Совета депутатов
города Мурманска
от 26 ноября 2020 г. N 16-218

Приложение 2
к Положению о знаках отличия
граждан в городе Мурманске

НАГРАДНОЙ ЛИСТ

1. Фамилия ______________________________________________________________

имя ________________________________ отчество ___________________________

2. Должность, место работы либо род деятельности ________________________

_________________________________________________________________________

точное наименование организации с указанием организационно-правовой формы

_________________________________________________________________________

3. Пол ______________________ 4. Дата рождения __________________________

                                                  число, месяц, год

5. Место рождения _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

6. Образование __________________________________________________________

                 наименование образовательной организации, год окончания

_________________________________________________________________________

7. Ученая степень, ученое звание ________________________________________

8.  Сведения  о   награждении   государственными   наградами   Российской

Федерации, наградами субъектов  Российской  Федерации,   ведомственными и

иными наградами, знаками  отличия  (почетным  знаком  "За  заслуги  перед

городом  Мурманском",  почетным  знаком  "За  вклад  в    развитие города

Мурманска"), дата награждения

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

9. Сведения о награждении почетными  грамотами  Совета  депутатов  города

Мурманска,  главы  муниципального  образования   город     Мурманск, дата

награждения _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

10. Домашний адрес ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

11. Общий стаж работы ______________ 12. Стаж работы в отрасли __________

13. Трудовая деятельность (включая учебу в  образовательных  организациях

высшего образования и  среднего  профессионального  образования,  военную

службу)

Месяц и год		Должность с указанием названия организации (в соответствии с записями в дипломах о получении образования, военном билете, трудовой книжке)	Адрес организации (фактический, с указанием субъекта Российской Федерации и муниципального образования)
поступления	ухода

Сведения, указанные в пунктах 1-13, соответствуют данным общегражданского

паспорта, трудовой книжки, дипломов о получении  образования  и  военного

билета.

Руководитель кадрового подразделения

______________________________________   ________________________________

наименование кадрового подразделения              фамилия, инициалы

МП

"____"____________________ 20____ г.    _________________________________

                                                    подпись

14.  Характеристика  с   указанием   конкретных   заслуг   и   достижений

представляемого к  награждению  (при  представлении  к  очередному  знаку

отличия указываются заслуги с момента предыдущего награждения)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Кандидатура _____________________________________________________________

                               фамилия, инициалы награждаемого

к награждению ___________________________________________________________

                           наименование знака отличия

рекомендована ___________________________________________________________

                  полное наименование органа управления организации,

_________________________________________________________________________

       органа государственной власти, органа местного самоуправления

Протокол (решение) от "____"______________ 20_____ года N ________

     В соответствии с  требованиями  Федерального  закона  от  27.07.2006

N 152-ФЗ "О персональных данных" согласен(а) на обработку  (в  том  числе

автоматизированную) моих персональных данных,  переданных  мною   лично и

содержащихся в базах  учреждений  (организаций),  обладающих  сведениями,

необходимыми  для  принятия  решения  о  награждении  знаком   отличия, и

размещение их в ЕГИССО

_________________________________________________________________________

                    (Ф.И.О., подпись кандидата, дата)

Руководитель (заместитель руководителя) организации,

руководитель органа государственной власти,

органа местного самоуправления  _________________   _____________________

                                      подпись          фамилия, инициалы

МП

                              СОГЛАСОВАНО:

Глава администрации города Мурманска

___________________________________  ____________________________________

        фамилия, инициалы                          подпись

МП "____"____________________ 20____ г.