Приложение 1. Заявка на участие в муниципальном конкурсе "Воспитатель года"

Приложение 1
к Положению
о муниципальном конкурсе
"Воспитатель года"

Заявка
на участие в муниципальном конкурсе "Воспитатель года"

1. Общие сведения
Фамилия, имя, отчество (при наличии)
Дата рождения (день, месяц, год)
2. Работа
Место работы (наименование образовательной организации)
Занимаемая должность
Общий трудовой и педагогический стаж (полных лет на момент заполнения анкеты)
В каких возрастных группах в настоящее время работаете
Квалификационная категория
Почетные звания и награды (наименования и даты получения)
Послужной список (места и сроки работы за последние 5 лет)
3. Образование
Название, год окончания учреждения профессионального образования, факультет
Специальность, квалификация по диплому
Дополнительное профессиональное образование (за последние три года)
Основные публикации (в т. ч. брошюры, книги)
4. Конкурсное испытание заочного тура "Интернет-портфолио"
Адрес Интернет - страницы официального Интернет - сайта дошкольной образовательной организации
5. Общественная деятельность
Членство в Профсоюзе (наименование, дата вступления, занимаемая должность)
Участие в других общественных организациях (наименование, направление деятельности и дата вступления)
Участие в работе методического объединения
Участие в разработке и реализации муниципальных, региональных, федеральных, международных программ и проектов (с указанием статуса участия)
Адрес электронной почты
Контактный телефон
Педагогическое кредо участника
Профессиональные и личностные ценности
___________________________________________________________________ (подпись) (фамилия, имя, отчество участника) "______" ____________20_____ г.

Данные о педагогическом работнике верны:

Руководитель ___________________/_____________________/_____________

                   (подпись)             (ФИО)            (дата)