Приложение N 2. Заявление о согласии гражданина Российской Федерации на его назначение в состав территориальной избирательной комиссии

Приложение N 2
к Порядку и срокам представления
предложений по кандидатурам
для назначения в территориальные
избирательные комиссии в Удмуртской
Республике, формируемые на срок
полномочий 2020 - 2025 годы

В Центральную избирательную комиссию Удмуртской Республики

от гражданина Российской Федерации _________________________________

____________________________________________________________________

                     (фамилия, имя, отчество)

предложенного ______________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

         (наименование субъекта права внесения предложения)

для назначения в состав ____________________________________________

____________________________________________________________________

         (наименование территориальной избирательной комиссии)

Заявление

Даю согласие на назначение меня членом _____________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

       (наименование территориальной избирательной комиссии)

с  правом  решающего  голоса.  С положениями Федерального закона  от

12.02.2002 N 67-ФЗ "Об основных гарантиях избирательных прав и права

на участие  в  референдуме  граждан  Российской  Федерации",  Закона

Удмуртской  Республики  от  13.12.2006  N 58-РЗ  "О  территориальных

избирательных комиссиях в  Удмуртской   Республике",   регулирующими

деятельность избирательных комиссий, ознакомлен(а).

Подтверждаю, что  не   подпадаю   под   ограничения,   установленные

пунктом 1 статьи 29 Федерального закона от  12.02.2002  N 67-ФЗ  "Об

основных гарантиях избирательных  прав  и   права   на   участие   в

референдуме граждан Российской Федерации".

О себе сообщаю следующие сведения:

дата "____" ___________ _____, место рождения рождения ____________,

     (число)  (месяц)   (год)

имею гражданство Российской Федерации, вид документа _______________

___________________________________________________________________,

         (паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина

      (серия, номер и дата выдачи, наименование выдавшего органа))

место работы _______________________________________________________

____________________________________________________________________

      (наименование основного места работы или службы, должность,

      при их отсутствии - род занятий, является ли государственным

       либо муниципальным служащим, указываются сведения о наличии

               опыта работы в избирательных комиссиях)

образование ________________________________________________________

____________________________________________________________________

   (уровень образования, специальность, квалификация в соответствии

     с документом, подтверждающим сведения об образовании и (или)

                           квалификации)

адрес места жительства _____________________________________________

____________________________________________________________________

    (почтовый индекс, наименование субъекта Российской Федерации,

       район, город, иной населенный пункт, улица, номер дома,

                         корпус, квартира)

телефон ____________________________________________________________

         (номер телефона с кодом города, номер мобильного телефона)

адрес электронной почты (при наличии) ______________________________

                                                  __________________

                                                       (подпись)

                                                  __________________

                                                         (дата)

Уведомлен(а),    что    на    основании    пункта 2 части 1 статьи 6

Федерального закона "О персональных данных"  в  рамках   возложенных

законодательством Российской Федерации на Центральную  избирательную

комиссию Удмуртской Республики функций,  полномочий  и  обязанностей

мои персональные данные будут обрабатываться  указанным  органом,  в

том числе мои  фамилия,   имя,   отчество,   должность   в   составе

избирательной комиссии, а также субъект предложения моей кандидатуры

в состав  избирательной   комиссии   могут   быть   опубликованы   в

информационно-телекоммуникационной   сети  "Интернет",  в  средствах

массовой информации.

                                                  __________________

                                                       (подпись)

                                                  __________________

                                                         (дата)