Приложение

Приложение
к решению Думы Сладковского
муниципального района
от 27 ноября 2020 г. N 291

Приложение
к Положению о порядке выделения средств
на оказание материальной помощи населению
Сладковского муниципального района

                                                       Главе Сладковского

                                                    муниципального района

                                  _______________________________________

                                  от ____________________________________

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество без сокращений)

                               Заявление

     Прошу оказать материальную помощь в сумме __________________________

на ______________________________________________________________________

                              (указать цели)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

в связи с тем, что_______________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (указать обстоятельства, послужившие основанием для обращения за

                     оказанием материальной помощи)

     О себе сообщаю следующие сведения:

     Паспорт гражданина: серия __________________ N ____________________,

кем выдан ______________________________________________________________,

дата выдачи _____________________ дата рождения_________________________,

     Адрес регистрации по месту жительства ______________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Адрес фактического места жительства ________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Телефон сот. _____________________ домашний ________________________

     N счета ___________________________ ИНН ___________________________,

     N страхового свидетельства в ПФ ____________________________________

     Уведомление о принятом решении прошу направить по адресу:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                           (почтовый адрес)

     в   целях  решения  вопроса  об  оказании  материальной  помощи  даю

согласие  Администрации  Сладковского  муниципального района, находящейся

по    адресу:    Тюменская    область,  Сладковский  район,  с. Сладково,

ул. Ленина,  д. 59,  на  обработку, а также использование (передачи) моих

персональных    данных   другим  учреждениям  (организациям),  а  именно:

фамилия,    имя,   отчество,  дата  рождения,  паспортные  данные,  адрес

регистрации  места  жительства,  номер телефона, номер банковского счета,

ИНН,  СНИЛС,  то  есть на совершение действий, предусмотренных п. 3 ст. 3

Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

     Настоящее  согласие  действует со дня его подписания и до дня отзыва

в письменной форме.

"___" ___________ 20___             _____________________________________

                                         (субъект персональных данных)