Приложение N 1. Форма заявки (предложения) на участие в отборе дворовых территорий многоквартирных домов для формирования адресного перечня на проведение работ по благоустройству дворовых территорий в городском округе "город Якутск"

Приложение N 1
к Порядку и сроку представления,
рассмотрения и оценки предложений
заинтересованных лиц о включении дворовой
территории в муниципальную программу

ФОРМА ЗАЯВКИ (ПРЕДЛОЖЕНИЯ)
на участие в отборе дворовых территорий многоквартирных домов для формирования адресного перечня на проведение работ по благоустройству дворовых территорий в городском округе "город Якутск"

Дата: ___________________________________________________________________

Кому: ___________________________________________________________________

                            (Организатор отбора)

Наименование участника отбора:

_________________________________________________________________________

Местонахождение  участника  отбора   (юридический адрес и почтовый адрес,

место жительства):

_________________________________________________________________________

ИНН, КПП, ОГРН (для юридического лица):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Паспортные данные (для физического лица):

_________________________________________________________________________

Номер контактного телефона (факса):

_________________________________________________________________________

Изучив Порядок представления, рассмотрения и оценки предложений заинтересованных лиц о включении дворовой территории в проект муниципальной программы "Формирование современной городской среды на территории городского округа "город Якутск" на 2020 - 2024 годы",

_________________________________________________________________________

                    (наименование участника отбора)

в лице __________________________________________________________________

           (наименование должности и Ф.И.О. лица, подписавшего заявку)

изъявляет желание участвовать в отборе территорий МКД.

Предлагаем включить _____________________________________________________

                                (адрес территории МКД)

К настоящей заявке прилагаются документы на ______ л.

Должность _______________________________________________________________

            (подпись) (фамилия, имя, отчество лица, подписавшего заявку)

Опись документов, прилагаемых к заявке на участие в отборе (представляется в обязательном порядке)

N п/п	Название документа	Количество листов
1.
2.
3.
4.

Заявка зарегистрирована по адресу:

___________________________________

"___" _________________ 20 ___ года

в ___________ час. ___________ мин.

___________________________________

     (наименование должности)

____________/_____________________/

  (подпись)  (расшифровка подписи)