Приложение. Заявление на получение сертификата функциональности (об официальном утверждении типа) контрольного устройства (его компонентов), регистрационных листков, карточек (карт), используемых в цифровых контрольных устройствах, устанавливаемых на транспортных средствах

Приложение
к Порядку проведения официального
утверждения типа контрольного
устройства (его компонентов),
регистрационных листков, карточек (карт),
используемых в цифровых контрольных устройствах,
устанавливаемых на транспортных средствах,
утвержденному приказом Минтранса России
от 25 августа 2020 г. N 326

 

рекомендуемый образец

 

                                Генеральному директору ФБУ "Росавтотранс"

                              ___________________________________________

                                 (Ф.И.О. руководителя ФБУ "Росавтотранс")

                              От_________________________________________

                              (должность, наименование юридического лица,

                              ___________________________________________

                                     фамилия, имя, отчество (при наличии)

                                           руководителя юридического лица

                              ___________________________________________

                                 или фамилия, имя, отчество (при наличии)

                                         индивидуального предпринимателя)

                              ___________________________________________

                              (индекс, адрес юридического лица в пределах

                             места нахождения юридического лица или адрес

                                   регистрации по месту жительства (месту

                         пребывания) для индивидуального предпринимателя)

                              ___________________________________________

                                        (адрес фактического осуществления

                                               деятельности изготовителя)

 

                               Заявление

  на получение сертификата функциональности (об официальном утверждении

типа) контрольного устройства (его компонентов), регистрационных листков,

   карточек (карт), используемых в цифровых контрольных устройствах,

            устанавливаемых на транспортных средствах

 

     Прошу Вас провести оценку соответствия  контрольного устройства (его

компонентов), регистрационных листков, карточек (карт), используемых    в

цифровых контрольных   устройствах,    устанавливаемых  на   транспортных

средствах, и  выдать    сертификат    функциональности,     свидетельство

официального утверждения типа (не нужное зачеркнуть)_____________________

     ____________________________________________________________________

           (для юридического лица -   полное наименование   с   указанием

организационно-правовой формы,    ОГРН,   ИНН, КПП; для   индивидуального

предпринимателя - фамилия, имя,  отчество   (при наличии),   ОГРНИП, ИНН)

     Для проведения оценки соответствия предоставляю следующие данные:

     фамилия,     имя,   отчество    (при наличии)    руководителя    или

уполномоченного лица на русском языке:___________________________________

     ____________________________________________________________________

     фамилия,    имя,    отчество    (при    наличии) руководителя    или

уполномоченного   лица  в   латинской    транслитерации (в соответствии с

водительским удостоверением):____________________________________________

     ____________________________________________________________________

     адрес юридического лица в   пределах места   нахождения юридического

     лица или адрес  регистрации   по месту жительства (месту пребывания)

для индивидуального предпринимателя:_____________________________________

     ____________________________________________________________________

     адрес фактического осуществления деятельности изготовителя на

русском языке:___________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     адрес фактического   осуществления    деятельности изготовителя    в

латинской транслитерации:________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     номер телефона изготовителя:________________________________________

     адрес электронной почты изготовителя (при наличии):_________________

     наименование и общее техническое описание объекта сертификации:

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     перечень      используемых    комплектующих    с указанием    страны

происхождения:

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     наименование и основные технические  характеристики    оборудования,

используемого для производства объекта сертификации:_____________________

     ____________________________________________________________________

     производственные мощности изготовителя:_____________________________

     ____________________________________________________________________

     ежегодный объем и способы поставки комплектующих:___________________

     ____________________________________________________________________

     проведенные испытания и экспертизы, иные процедуры:_________________

     ____________________________________________________________________

      лаборатория, в   которой    проводились  функциональные   испытания

(наименование организации,   адрес, телефон, адрес электронной почты (при

наличии):________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

 

     Подпись руководителя (уполномоченного лица)    или   индивидуального

предпринимателя:_________________________________________________________