Приложение 4

Приложение 4
к постановлению
от 30 ноября 2020 г. N 227-пк

Приложение 2
к Регламенту

                                                   Директору департамента

                                                  имущественных отношений

                                              Администрации города Тюмени

                             Заявитель: _________________________________

                             ____________________________________________

                             (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

                             ____________________________________________

                             (данные документа, удостоверяющего личность)

                             ____________________________________________

                             место жительства, телефон, факс

                             адрес электронной почты

                             (указываются по желанию заявителя)

ЗАЯВЛЕНИЕ Дата ________________ Прошу предоставить мне жилое помещение жилищного фонда коммерческого использования в связи с трудовыми отношениями с _________ _______________________________________________________________________ (указать наименование органа, организации, с которым состоит в трудовых отношениях) на следующий состав семьи: 1. ________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество, степень родства, данные документов, удостоверяющих личность и подтверждающих родственные отношения) 2. ________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество, степень родства, данные документов, удостоверяющих личность и подтверждающих родственные отношения) 3. ________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество, степень родства, данные документов, удостоверяющих личность и подтверждающих родственные отношения) В настоящее время я и члены моей семьи проживаем: _______________________________________________________________________ (указывается адрес занимаемого жилого помещения, правовые основания использования жилого помещения, данные документа о праве пользования жилым помещением) 4.Предыдущие ФИО заявителя и(или) членов его семьи: ______________ _______________________________________________________________________ (ФИО, дата и основания изменения ФИО) (данный пункт заполняется в случае если заявитель и (или) члены его меняли ФИО)

Результат муниципальной услуги прошу выдать (направить) в мой адрес следующим способом:

При личном обращении: --\ |на бумажном носителе --/ По почтовому адресу почтовым отправлением: --\ |на бумажном носителе --/ По адресу электронной почты: --\ |в форме электронного документа

Подпись заявителя и членов его семьи: 1. _________________________ ________________ (расшифровка подписи) 2. _________________________ ________________ (расшифровка подписи) Сообщаю, что я и / или члены моей семьи не являюсь (емся) нанимателем (ями) и (или) членом семьи нанимателя жилых помещений по договору найма, договору социального найма муниципального жилищного фонда города Тюмени, жилищного фонда Тюменской области Подписи заявителя и членов его семьи: 1. _________________________ ________________ (расшифровка подписи) 2. _________________________ ________________ (расшифровка подписи) Подпись должностного лица, уполномоченного на прием документов: _______________ (Ф.И.О.) ______________ (должность) _________ (подпись) Дата ___________________ вх. N ____________________