Приложение 1

Приложение 1
к постановлению
от 30 ноября 2020 г. N 227-пк

Приложение 1
к Порядку

                                                   Директору департамента

                                                  имущественных отношений

                                              Администрации города Тюмени

                                                               Заявитель:

                                 ________________________________________

                                   фамилия, имя, отчество, дата рождения,

                                 ________________________________________

                               данные документа, удостоверяющего личность

                                 ________________________________________

                                     при его отсутствии - свидетельства о

                                                         рождении), место

                                 ________________________________________

                                                               жительства

                                 ________________________________________

                            СНИЛС, телефон, факс, адрес электронной почты

                                   (указываются по желанию заявителя)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

                                             Дата: ______________________

     Прошу  принять  меня  на учет в целях предоставления служебных жилых

помещений,  жилых  помещений  в общежитии (нужное подчеркнуть), в связи с

трудовыми отношениями с _________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (указывается полное наименование органа, организации, с которыми

                заявитель состоит в трудовых отношениях)

в качестве ______________________________________________________________

           (указывается наименование занимаемой должности в соответствии

                          с трудовым договором (контрактом)

     Я, _________________________________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество заявителя)

проживаю по адресу: _____________________________________________________

                     (адрес жилого помещения, где проживает на момент

                                      подачи заявления)

_________________, с "___" __________________

     С составом семьи _____________ человек:

     Супруг (а) _________________________________________________________

                (фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные паспорта,

                дата заключения брака, дата выдачи свидетельства о браке)

проживает по адресу: ____________________________________________________

                       (адрес жилого помещения, где проживает на момент

                                      подачи заявления)

с "___" _____________________________________.

(указывается дата вселения в жилое помещение)

     Дети:

     1. _________________________________________________________________

           (фамилия, имя, отчество, дата рождения дата выдачи и номер

                        свидетельства рождении, паспорта)

     2. _________________________________________________________________

           (фамилия, имя, отчество, дата рождения дата выдачи и номер

                        свидетельства рождении, паспорта)

проживает по адресу: ____________________________________________________

                       (адрес жилого помещения, где проживает на момент

                     подачи заявления, наименование, реквизиты документа,

                           подтверждающего основания проживания)

с "___" _____________________________________.

(указывается дата вселения в жилое помещение)

     3. Предыдущие ФИО заявителя и(или) членов его семьи: _______________

_________________________________________________________________________

                 (ФИО, дата и основания изменения ФИО)

           (данный пункт заполняется в случае если заявитель

                     и (или) члены его меняли ФИО)

     Сообщаю,  что я и/или члены моей семьи не являюсь (емся) нанимателем

(ями)  и (или) членом семьи нанимателя жилых помещений по договору найма,

договору  социального найма муниципального жилищного фонда города Тюмени,

жилищного фонда Тюменской области

     Подписи заявителя и членов его семьи:

     1. ______________________ ____________________ (расшифровка подписи)

     2. ______________________ ____________________ (расшифровка подписи)

     Подпись должностного лица, уполномоченного на прием документов

___________________ /ФИО/ ____________ (должность) ____________ (подпись)

Дата ____________ вх. N ____________