Приложение 1. Заявка

Приложение 1
к Порядку предоставления субсидий
из областного бюджета на осуществление
расходов, связанных с оплатой отпусков
и выплатой компенсации за неиспользованные
отпуска медицинским и иным работникам,
которым в соответствии с решениями
Правительства Российской Федерации в 2020 году
предоставлялись выплаты стимулирующего характера
за выполнение особо важных работ, особые условия
труда и дополнительную нагрузку, в том числе на
компенсацию ранее произведенных расходов выплат, на 2020 год

Управление здравоохранения Липецкой области

___________________________________________

(наименование юридического лица или фамилия, имя,

отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя)

ИНН _______________________________________

телефон ____________________________________

Заявка

Рег. N ______

от ________________ 20____ г.

Прошу предоставить _______________________________________________________

(наименование юридического лица или фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя)

субсидию на осуществление расходов, связанных с оплатой отпусков и выплатой компенсации за неиспользованные отпуска медицинским и иным работникам, которым в соответствии с решениями Правительства Российской Федерации в 2020 году предоставлялись выплаты стимулирующего характера за выполнение особо важных работ, особые условия труда и дополнительную нагрузку, в том числе на компенсацию ранее произведенных расходов выплат

____________________________________________________________________ _____

Вид осуществляемой деятельности

____________________________________________________________________ _____

Место осуществления деятельности

Период оказания медицинской помощи гражданам, у которых выявлена новая коронавирусная инфекция COVID-19:

____________________________________________________________________ _____

____________________________________________________________________ _____

Указанную субсидию прошу перечислить на следующие реквизиты:

____________________________________________________________________ _____

(наименование банка)

____________________________________________________________________ _____

(корреспондентский счет)

____________________________________________________________________ _____

Номер расчетного счета

Получатель

____________________________________________________________________ _____

(полное наименование юридического лица или индивидуального предпринимателя)

Подтверждаю, что осуществлял деятельность по оказанию медицинской помощи гражданам, у которых выявлена новая коронавирусная инфекция COVID-19 и лицам из групп риска заражения новой коронавирусной инфекцией или по предоставлению транспортных услуг при оказании скорой медицинской помощи гражданам, у которых выявлена новая коронавирусная инфекция COVID-19.

Достоверность информации (в том числе документов), представленной в составе заявки, а также отсутствие иной просроченной (неурегулированной) задолженности перед областным бюджетом подтверждаю.

Подтверждаю, что не являюсь получателем средств областного бюджета в соответствии с иными нормативными правовыми актами области на осуществление расходов, связанных с оплатой отпусков и выплатой компенсации за неиспользованные отпуска медицинским и иным работникам, которым в соответствии с решениями Правительства Российской Федерации в 2020 году предоставлялись выплаты стимулирующего характера за выполнение особо важных работ, особые условия труда и дополнительную нагрузку, в том числе на компенсацию ранее произведенных расходов, в 2020 году.

В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" даю свое согласие управлению здравоохранения Липецкой области на осуществление обработки (сбора, систематизации, накопления, хранения, уточнения (обновления, изменения, использования, распространения, в том числе передачи, обезличивания, блокирования и уничтожения) с использованием средств автоматизации и без использования средств автоматизации своих персональных данных. Согласие на обработку предоставленных мною персональных данных действует с момента заполнения настоящего документа до окончания всех правоотношений по предоставлению субсидии.

Я уведомлен(а) о своем праве отозвать согласие путем подачи управлению здравоохранения Липецкой области письменного заявления.

Подтверждаю, что ознакомлен(а) с положениями Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных", права и обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены.

(руководитель юридического лица или индивидуальный предприниматель)		(подпись)		(Ф.И.О.)

О необходимости заключения соглашения в случае предоставления субсидии либо об отказе в предоставлении субсидии прошу уведомить следующим образом:

____________________________________________________________________ _____

____________________________________________________________________ _____

Приложения:

____________________________________________________________________ _____

____________________________________________________________________ _____

(руководитель юридического лица или индивидуальный предприниматель)		(подпись)		(Ф.И.О.)

_______________________

Дата

Регистрационный номер заявки: ____________

Дата приема заявки: "__" _________ 20__ г.

Подпись уполномоченного должностного лица __________