Приложение N 4

Приложение N 4
к постановлению Главы города
от 8 августа 2008 г. N 132

Заявление
на получение разрешения для перевозки крупногабаритного и (или) тяжеловесного груза
(для физических лиц)

Фамилия, имя, отчество, паспортные данные, адрес регистрации,

и телефон перевозчика груза:

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Маршрут движения (указать название пункта и улиц, через которые

проходит маршрут):

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Разрешение на срок (указать конкретную (ые) дату (ты) перевозок)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Категория груза ______________ Характеристика груза (наименование,

габариты, масса) _________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Параметры автотранспортного средства:

(марка, модель автотранспортного средства и прицепа, гос. номер):

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

расстояние между осями 1____2____3____4____5____6___7___8 и т.д., м

нагрузки на оси 1___, 2___, 3___, 4___, 5___, 6___, 7___, 8____, т

полная масса ___________, т

габариты: длина ________ м, ширина ________ м, высота ________ м

радиус поворота с грузом ___________ м

Фамилия, имя, отчество и подпись лица, подавшего заявку:

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Дата подачи заявки __________________

Заявление
на получение разрешения для перевозки
крупногабаритного и (или) тяжеловесного груза
(для юридических лиц и индивидуальных предпринимателей)

Наименование, адрес, расчетный счет и телефон перевозчика груза:

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Маршрут движения (указать название пункта и улиц, через которые

проходит маршрут):

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Разрешение на срок (указать конкретную (ые) дату (ты) перевозок)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Категория груза ______________ Характеристика груза (наименование,

габариты, масса) _________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Параметры автотранспортного средства:

(марка, модель автотранспортного средства и прицепа, гос. номер):

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

расстояние между осями 1____2____3____4____5____6___7___8 и т.д., м

нагрузки на оси 1___, 2___, 3___, 4___, 5___, 6___, 7___, 8____, т

полная масса ___________, т

габариты: длина ________ м, ширина ________ м, высота ________ м

радиус поворота с грузом ___________ м

Наименование юридического лица (Индивидуального предпринимателя),

подавшего заявку, подпись: _______________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Дата подачи заявки __________________

М.П.

Начальник управления делами

В.И. Вылегжанина