Приложение N 2

Приложение N 2
к постановлению
Правительства
Санкт-Петербурга
от 02.12.2020 N 1010

                               Наградной лист

_________________________________________________________________________

                       (наименование награды)

1. Фамилия, имя, отчество _______________________________________________

2. Должность, место работы ______________________________________________

                                     (наименование организации)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

3. Пол _________________________ 4. Дата рождения _______________________

5. Место рождения _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

6. Образование __________________________________________________________

7. Ученая степень, ученое звание ________________________________________

8. Наличие государственных наград _______________________________________

_________________________________________________________________________

9. Наличие ведомственных наград и поощрений _____________________________

_________________________________________________________________________

10. Адрес проживания_____________________________________________________

_________________________________________________________________________

11. Общий стаж работы _____________ Стаж работы в отрасли _______________

Стаж работы в организации _______________________________________________

12. Трудовая деятельность в отрасли:

Месяц, год поступления и увольнения	Должность, организация	Местонахождение организации

     13. Характеристика представляемого к награде с указанием  конкретных

заслуг за последние три года

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     14. Кандидатура ______________________________________ рекомендована

_________________________________________________________________________

Руководитель организации          _____________________________________

                                      (подпись) (расшифровка подписи)

Согласовано:

Глава администрации                ____________________________________

___________________                  (подпись) (расшифровка подписи)

района Санкт-Петербурга

________________    _________________________

   (подпись)          (расшифровка подписи)

Начальник отдела физической           _______________________________

культуры и спорта администрации       (подпись) (расшифровка подписи)

___________________________

района Санкт-Петербурга