Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению
администрации города Тамбова
Тамбовской области
03.12.2020 N 5438

"Приложение N 1

к Административному регламенту
предоставления на территории городского
округа - город Тамбов муниципальной
услуги "Принятие решения о выдаче или
об отказе в выдаче разрешения на
использование земель или земельных
участков, находящихся в государственной
или муниципальной собственности, без
предоставления земельных участков и
установления сервитута, публичного сервитута"

                                                     Главе города Тамбова

                                                       Тамбовской области

                                                 Заявитель ______________

                                                 ________________________

                                               (фамилия,  имя,  отчество,

                                              место жительства заявителя,

               фамилия, имя, отчество  представителя  заявителя,реквизиты

                документа, удостоверяющего личность   заявителя,реквизиты

         документов, подтверждающих  полномочия представителя  заявителя,

                   почтовый  адрес,  адрес электронной  почты, N телефона

                                        для связи (для физического лица))

                                         ________________________________

           (наименование,  местонахождение, организационно-правовая форма

                     ОГРН, N телефона для связи, адрес электронной почты)

                                         ________________________________

                                         ________________________________

                                   Заявление

     Прошу  выдать  разрешение  на  использование  земель  или земельного

участка,  находящихся  в государственной или муниципальной собственности,

без    предоставления    земельного  участка  и  установления  сервитута,

публичного сервитута, находящегося по адресу: ___________________________

_________________________________________________________________________

площадью ___________, с кадастровым номером (координаты характерных точек

границ   территории   в   случае,  если  планируется использование земель

или части земельного участка) ___________________________________________

на срок ________________________________________________________________.

Предполагаемая цель использования земельного участка ____________________

_________________________________________________________________________

     Информация    об    осуществлении    рубок   деревьев,  кустарников,

расположенных  в  границах  земельного  участка, части земельного участка

или  земель  из  состава  земель  населенных пунктов, предоставленных для

обеспечения  обороны  и  безопасности, земель промышленности, энергетики,

транспорта,  связи,  радиовещания,  телевидения,  информатики, земель для

обеспечения  космической  деятельности,  земель  обороны,  безопасности и

земель  иного специального назначения (за исключением земель, указанных в

пункте  3  части  2  статьи  23  Лесного кодекса Российской Федерации) (в

случае необходимости) ___________________________________________________

Ответ прошу _____________________________________________________________

                     (указывается способ получения ответа: почтой)

     Перечень   прилагаемых  документов  указан  в  расписке,  являющейся

обязательной к данному заявлению.

     Дата                                                         Подпись