Приложение N 4. Образец формы акта проверки

Приложение N 4
к положению

                                                                Утверждаю

                                                 Первый заместитель Главы

                                       Администрации Горшеченского района

                                       ______________/___________________

                                               "___" ____________ 20__ г.

                                    Управляющий делами - начальник отдела

                              организационной, кадровой и правовой работы

                                       Администрации Горшеченского района

                                       ______________/___________________

                                               "___" ____________ 20__ г.

                      ________________________ "___" ____________ 20__ г.

                        (место составления акта)  (дата составления акта)

                                                 ________________________

                                                 (время составления акта)

                          Акт проверки N ______

По адресу/адресам: _____________________________________________________.

                               (место проведения проверки)

На основании: ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

         (вид документа с указанием реквизитов (номер, дата))

была проведена ____________________________________ проверка в отношении:

                      (плановая/внеплановая)

________________________________________________________________________.

  (наименование подведомственной организации, фамилия, имя, отчество и

                       должность руководителя)

Дата и время проведения проверки:

"__" ________ 20_ г. с _ час._ мин. до _ час. _ мин. Продолжительность___

"__" ________ 20_ г. с _ час._ мин. до _ час. _ мин. Продолжительность___

Общая продолжительность проверки:

_________________________________________________________________________

                          (рабочих дней/часов)

Акт составлен: __________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, должность должностного лица органа (структурного

подразделения) Администрации города Пскова, координирующего деятельность

проверяемой организации, уполномоченное на проведение проверки)

С копией распоряжения о проведении проверки ознакомлен(ы):

_________________________________________________________________________

               (фамилии, инициалы, подпись, дата, время)

Лицо (а), проводившее проверку: _________________________________________

_________________________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество, должность должностного лица (должностных лиц)

        Администрации города Пскова, проводившего(их) проверку)

При проведении проверки присутствовали: _________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество и должность руководителя или уполномоченного им

     должностного лица, присутствовавшего при проведении мероприятий

                                 по проверке)

Сведения о результатах проведения проверки ______________________________

_________________________________________________________________________

(выявленные нарушения с указанием нормативных правовых актов или иных

документов, требования которых нарушены, предложения по их устранению,

сведения о сроке, определяемом для устранения выявленных нарушений.

Если в ходе проверки нарушений не выявлено, в акте делается запись об

их отсутствии)

Прилагаемые к акту документы: ___________________________________________

________________________________________________________________________.

Подписи должностных лиц, проводивших проверку: __________________________

________________________________________________________________________.

     С  актом  проверки  ознакомлен(а), копию акта со всеми  приложениями

получил(а): _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (фамилия, имя, отчество, должность руководителя подведомственной

        организации или уполномоченного им должностного лица)

"__" ____________ 20__ г.             _____________________

                                            (подпись)

Пометка об отказе ознакомления с актом проверки:

_________________________________________________________________________

(подпись должностного лица (лиц), уполномоченного на проведение проверки)