Приложение 3. Заявление об изменении границы территории, на которой осуществляется ТОС

Приложение 3
к Положению
о территориальном
общественном
самоуправлении
в городе Череповце

                           Руководителю

                  территориального общественного

                  самоуправления "_____________"

                            ЗАЯВЛЕНИЕ

     Инициативная группа жителей города Череповца в количестве __________

человек в следующем составе:

N п/п	Ф.И.О.	Адрес места жительства
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
n.

     в целях осуществления территориального общественного  самоуправления

по месту жительства  просит  Вас  рассмотреть  предложения  по  изменению

границы   территории   деятельности    территориального     общественного

самоуправления "_______________________________________________________".

Описание границ территории: ____________________________________________.

     Приложение: согласие на обработку  персональных  данных в  отношении

каждого члена инициативной группы в соответствии с Федеральным законом от

27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных"

"__" _____________ 20__ года

 (дата подачи заявления)

Члены инициативной группы:

_________________ ______________________

    подпись               Ф.И.О.

_________________ ______________________

    подпись               Ф.И.О.

_________________ ______________________

    подпись               Ф.И.О.