Приложение

Приложение
к приказу Главного управления
"Государственная жилищная инспекция"
Тверской области
от 1 декабря 2020 г. N 2-нп

"Приложение 3
к приказу Главного управления
"Государственная жилищная инспекция"
Тверской области
от 1 декабря 2020 г. N 2-нп

                                 Губернатору Тверской области

                                 ________________________________________

                                 от _____________________________________

                                 ________________________________________

                                 ________________________________________

                                    фамилия, имя, отчество (при наличии)

                                 кандидата в состав лицензионной комиссии

                                     Тверской области по лицензированию

                                         деятельности по управлению

                                           многоквартирными домами

                               Заявление

     Прошу  Вас  включить  меня  в  состав лицензионной комиссии Тверской

области  по  лицензированию  деятельности  по управлению многоквартирными

домами   (далее  -  Лицензионная  комиссия).  Сообщаю  о  себе  следующие

сведения:

     Фамилия ____________________________________________________________

     Имя ________________________________________________________________

     Отчество (при наличии) _____________________________________________

     Дата и место рождения ______________________________________________

     Паспортные данные __________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Сведения  об образовании и повышении квалификации (учебное заведение

и полученная квалификация) ______________________________________________

_________________________________________________________________________

     Сведения   об  отсутствии  обстоятельств,  препятствующих  включению

кандидата в состав Лицензионной комиссии:

     не  имею неснятую или непогашенную судимость за преступления в сфере

экономики,   преступления  средней   тяжести,  тяжкие  или  особо  тяжкие

преступления ___________________________________________________________;

     не   имею   привлечения   к  административному   наказанию  в   виде

дисквалификации ________________________________________________________;

     не признан судом недееспособным или ограниченно дееспособным _______

_________________________________________________________________________

     не  нахожусь  на  учете  в  наркологическом или психоневрологическом

диспансере в связи с лечением от алкоголизма, наркомании, токсикомании,

хронических и затяжных психических расстройств _________________________.

     Контактная    информация   (телефон,  факс,  почтовый  адрес,  адрес

электронной почты (при наличии)): _______________________________________

_________________________________________________________________________

     Согласен(на)   на  автоматизированную,  а  также  без  использования

средств  автоматизации  обработку  персональных  данных в соответствии со

статьей  9  Федерального  закона  от  27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных

данных".

     Согласен(на)  на  направление  информации  по  вопросам рассмотрения

настоящего заявления в электронной форме.

     Приложение на ____ л.

     "__" _______ 20 __г.    ______________ / ___________________________

            дата             личная подпись    Ф.И.О. кандидата в состав

                                                 лицензионной комиссии

                                                   Тверской области

                                           по лицензированию деятельности

                                                     по управлению

                                               многоквартирными домами".