Приложение

Приложение
к решению
Совета депутатов
города Мурманска
от 26 ноября 2020 г. N 16-220

Приложение
к Положению

ХОДАТАЙСТВО
О ПРИСУЖДЕНИИ ПРЕМИИ ГЛАВЫ МУНИЦИПАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ ГОРОД МУРМАНСК "ЗА ЛИЧНЫЙ ВКЛАД В РАЗВИТИЕ ФИЗИЧЕСКОЙ КУЛЬТУРЫ И СПОРТА ГОРОДА МУРМАНСКА"

Фамилия, имя, отчество соискателя _______________________________________

_________________________________________________________________________

Дата рождения ___________________________________________________________

Домашний адрес, включая почтовый индекс, ________________________________

_________________________________________________________________________

Паспортные данные N ________ серия ___________, кем и когда выдан _______

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

ИНН _________________________________ (заполняется при наличии документа)

Страховой номер индивидуального лицевого счета __________________________

Контактный телефон ______________________________________________________

Место работы ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Достижения и заслуги, позволяющие претендовать на премию, _______________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Общественная деятельность _______________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Знаки официального признания ____________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Соискатель выдвинут _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

                (наименование выдвигающей организации)

_________________________________________________________________________

   (дата и номер протокола заседания коллегиального органа, собрания

                        трудового коллектива)

Дата _______________________ Подпись руководителя _______________________

                       М.П. (при наличии)

Согласен(а) на обработку моих персональных данных, переданных мною  лично

и содержащихся в базах учреждений (организаций),  обладающих  сведениями,

необходимыми  для   принятия   решения   о   присуждении     премии главы

муниципального образования город Мурманск "За  личный  вклад  в  развитие

физической культуры  и  спорта  города  Мурманска",  и    размещение их в

электронной  базе  данных  администрации  города  Мурманска,     ЕГИССО в

соответствии с требованиями Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных данных"

_________________________________________________________________________

            (Ф.И.О., подпись соискателя, дата)