Приложение 5. Заявление об исправлении допущенных ошибок (опечаток)

Приложение 5
к Регламенту

N	В Администрацию _____________________
1	заявитель (отметить знаком "V")		фамилия, имя, отчество (при наличии);		документ, удостоверяющий личность (вид, серия, номер, выдавший орган дата выдачи)	почтовый адрес, номер телефона, адрес электронной почты
		физическое лицо (гражданин)
		Представитель заявителя (заполняется в случае обращения представителя заявителя)			______________ (дополнительно указывается дата рождения ребенка или орган ЗАГСа, Тюменской области, зарегистрировавший рождение ребенка, либо номер, дата приказа (постановления) об установлении опеки (попечительства) и наименование органа, его издавшего)* * строка заполняется законным представителем ребенка или опекуном (попечителем) заявителя, не представившим документ, подтверждающий его полномочия законного представителя
2	Прошу исправить техническую ошибку в _________________________________ ___________________________________________________________________ (указывается вид и реквизиты документа, выданного по результатам муниципальной услуги, в котором допущена ошибка) заключающуюся в ___________________________________________________ (указать, в чем заключается ошибка (опечатка) и (по возможности), чем это подтверждается)

     3.  Решение  по  результатам рассмотрения настоящего заявления прошу

выдать:

/\                          /\

\/ на бумажном носителе или \/ в электронном виде

Решение по результатам рассмотрения настоящего заявления прошу выдать (направить) в мой адрес следующим способом: В электронном виде При личном обращении посредством федерального и областного порталов государственных и муниципальных услуг (в случае направления заявления посредством указанных порталов В МФЦ

Подписи заявителя и членов семьи заявителя:

1. ___________________________  _________________________________________

             (подпись)                    (расшифровка подписи)

2. ___________________________  _________________________________________

             (подпись)                    (расшифровка подписи)

3. ___________________________  _________________________________________

             (подпись)                    (расшифровка подписи)

4. ___________________________  _________________________________________

             (подпись)                    (расшифровка подписи)

.

Отметка должностного лица, принявшего заявление и приложенные к нему документы: ___________________________

Дата: "__" _______________ г.