Приложение N 2

Приложение N 2
к постановлению Правительства
Сахалинской области
от 04 декабря 2020 г. N 561

"Форма
к Порядку выдачи удостоверения гражданам
Российской Федерации, относящимся к категории
дети войны, утвержденному постановлением
Правительства Сахалинской области
от 11 марта 2016 г. N 106

                             Государственное   казенное   учреждение

                             "Центр социальной поддержки Сахалинской

                             области" (далее - ГКУ ЦСПСО)

                             от ____________________________________

                                (фамилия, имя, отчество (последнее

                                      - при наличии) заявителя)

                             _______________________________________

                             проживающего(ей) по адресу:

                             _______________________________________

                             паспорт (иной документ, удостоверяющий

                             личность):

                             серия ____________ номер ______________

                             кем выдан _____________________________

                             дата выдачи ___________________________

                             гражданство ___________________________

                             номер страхового свидетельства

                             обязательного  пенсионного  страхования

                             _______________________________________

                             телефон (для СМС информирования)_______

                             _______________________________________

                             от ____________________________________

                                (фамилия, имя, отчество (последнее

                                  - при наличии) представителя)

                             _______________________________________

                             проживающего(ей) по адресу: ___________

                             _______________________________________

                             паспорт (иной документ, удостоверяющий

                             личность): ____________________________

                             серия ____________ номер ______________

                             кем выдан _____________________________

                             дата выдачи ___________________________

                             действующий на основании

                             _______________________________________

                               (указать документ, подтверждающий

                                   полномочия представителя)

                             серия ____________ номер ______________

                             кем выдан _____________________________

                             дата выдачи ___________________________

                             номер контактного телефона ____________

                             _______________________________________

                             адрес электронной почты________________

Заявление
о выдаче (замене) удостоверения

Прошу выдать мне____________________________________________________

                                   (Ф.И.О.)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

удостоверение (дубликат удостоверения)  категории дети войны (нужное

подчеркнуть).

Обстоятельства замены удостоверения ________________________________

   (утрата, непригодность, иное)

О принятом решении прошу уведомить (отметить нужное):

1) путем направления (вручения) письменного извещения

2) СМС-сообщением на номер _________________________________________

Опись документов, прилагаемых к заявлению

N	Наименование документа	Количество
1
2
3

Достоверность представленных сведений подтверждаю.

Даю согласие на обработку своих  персональных данных уполномоченными

органами.

Подпись заявителя: ____________ дата: "____" ______________ 20___ г.

Подпись представителя заявителя: ______ дата: "__" _________ 20__ г.

Заявление принял:

______________  _________________  _______________________________".

    (дата)          (подпись)      (Ф.И.О. специалиста Учреждения)