Приложение N 2. Согласие на обработку персональных данных

Приложение N 2
к Положению о порядке проведения
конкурса общественных инициатив
"Твой конструктор двора" по созданию
комфортных условий для проживания
граждан на территории Ленинского
внутригородского района городского
округа Самара

                                   Главе Ленинского внутригородского

                                   района городского округа Самара

                                   _________________________________

                                   От ______________________________

                                                  (ФИО)

                                   _________________________________

                                           (адрес регистрации)

                                   _________________________________

                                       (паспортные данные, кем и

                                              когда выдан)

Согласие
на обработку персональных данных

Я, ________________________________________________________________,

                 (фамилия, имя, отчество полностью)

в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года

N 152-ФЗ   "О персональных данных"   даю    согласие   Администрации

Ленинского  внутригородского   района   городского   округа  Самара,

расположенной    по    адресу:   г. Самара,   ул. Садовая, 243,   на

автоматизированную, а также без использования  средств автоматизации

обработку  моих  персональных  данных, а именно совершение действий,

предусмотренных  пунктом 3 части первой статьи 3 Федерального закона

от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных".

Настоящее  согласие  действует со дня его подписания до дня отзыва в

письменной форме.

Персональные данные являются конфиденциальной информацией и не могут

быть   использованы     работниками     Администрации     Ленинского

внутригородского  района  городского  округа  Самара  или любым иным

лицом, имеющим доступ к обрабатываемым персональным данным, в личных

целях.

Я подтверждаю, что мне  известно  о  праве  отозвать  свое  согласие

посредством  составления   соответствующего  письменного  документа,

который  может  быть  направлен  мной  в  адрес  Оператора  по почте

заказным  письмом  с  уведомлением  о вручении либо вручен лично под

расписку представителю Оператора.

Об   ответственности   за   достоверность   предоставленных сведений

предупрежден(на).

Настоящее  согласие дано мной ___________________ (дата) и действует

бессрочно.

"____" __________ 20__ г. ____________ (_________________)

                            (подпись, расшифровка подписи)