Приложение N 4 Заявление на предоставление муниципальной услуги (по болезни)

Приложение N 4
к административному регламенту
по предоставлению
муниципальной услуги
"Прием заявлений, а также
постановка граждан на учет
в качестве нуждающихся
в жилых помещениях,
предоставляемых по договорам
социального найма"

                                     Заместителю Главы

                                     Администрации   города  Элисты,

                                     председателю Жилищной  комиссии

                                     при Администрации города Элисты

                                     _______________________________

                                                 (Ф.И.О.)

                                     от ____________________________

                                     _______________________________

                                           Ф.И.О. заявителя,

                                     _______________________________

                                         представителя заявителя)

                                     _______________________________

                                     _______________________________

                                        (адрес места жительства,

                                         контактный телефон, адрес

                                           электронной почты)

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

    Прошу  принять на  учет  в  качестве  нуждающего(ей)ся  в  жилом

помещении,  предоставляемом  по договору социального найма, в список

по болезни.

    Состав семьи: ___________ человек.

    Приложение: заключение ВКК.

   Подпись ____________________________

   Дата _______________________________