Приложение N 1. Заявление на предоставление муниципальной услуги

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача выписки из похозяйственной
книги, прием и выдача документов
по регистрационному учету"
Начальнику отдела по работе с сельскими
населенными пунктами и поддержки
сельскохозяйственного производства
Администрации города Элисты

                             _______________________________________

                                              (Ф.И.О.)

                             _______________________________________

                               (Ф.И.О., адрес регистрации заявителя

                             и реквизиты документа, удостоверяющего

                             личность заявителя (для физических лиц)

                             _______________________________________

                                 (Наименование, юридический адрес

                                      заявителя, ОГРН, ИНН

                                      (для юридических лиц)

                             _______________________________________

                             (Контактный телефон, адрес электронной

                                              почты)

Заявление

    Прошу __________________________________________________________

____________________________________________________________________

  (предоставить выписку из похозяйственной книги, принять и выдать

                  документы по регистрационному учету)

К заявлению прилагаются следующие документы:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Мне   разъяснено,   что   в   соответствии   с   Федеральным законом

от  27.07.2010 N 210-ФЗ   "О    предоставлении    государственных  и

муниципальных   услуг"     документы,     указанные   в   пункте 2.8

административного  регламента  предоставления  муниципальной  услуги

"Выдача выписки из  похозяйственной книги, прием и выдача документов

по регистрационному учету", не обязательны для представления и могут

быть получены сектором самостоятельно. Документы приобщаются мною по

собственной инициативе.

В  соответствии  с  Федеральным  законом   от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных    данных"   даю   согласие   на    обработку    (сбор,

систематизацию,  накопление,   хранение,   уточнение, использование,

распространение, в том числе передачу, обезличивание,  блокирование,

уничтожение) сведений, указанных в настоящем заявлении и прилагаемых

к нему документах.

Способ получения Заявителем результата муниципальной услуги:

-

- лично в Уполномоченном органе

-

- в АУ РК МФЦ

-

- почтовым отправлением

Я, _________________________________________________________________

                                (ФИО)

подтверждаю  свое  согласие,  согласие представляемого мною лица, на

обработку персональных  данных  (сбор,  систематизацию,  накопление,

хранение,    уточнение   (обновление,   изменение),   использование,

распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование,

уничтожение  персональных данных, а также иных действий, необходимых

для   обработки   персональных   данных   в   рамках  предоставления

муниципальной услуги.

Заявитель: _________________________________________________________

            (Ф.И.О., подпись, должность представителя юридического

              лица; ФИО. подпись индивидуального предпринимателя,

                  физического лица или их представителей)

"__"________ 20__г.

 МП