Приложение 4. Заявление на получение разрешения

Приложение 4
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги

                                    Начальнику

                                    Управления городского хозяйства,

                                    транспорта и благоустройства

                                    Администрации г. Элисты

                                    _______________________________

"___" ___________ 20__ г.                                  г. Элиста

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

                      на получение разрешения

Заявитель: _________________________________________________________

                 (Ф.И.О., паспортные данные физ. лица)

____________________________________________________________________

Адрес проживания ___________________________ телефон: ______________

____________________________________________________________________

Просит Вас выдать (продлить, переоформить) разрешение  на разрешение

земляных работ по __________________________________________________

____________________________________________________________________

      (указать виды и точное месторасположение земляных работ)

____________________________________________________________________

со вскрытием (без вскрытия) твердого покрытия. Вышеуказанные работы

выполняются ________________________________________________________

             (заявителем самостоятельно, либо по договору, который

                     прилагается к заявлению)

Начало работ __________________ Окончание работ ____________________

             (час, мин., день,                  (час, мин., день,

                 месяц, год)                        месяц, год)

Окончание работ  с  полным  восстановлением  дорожного (тротуарного)

полотна и нарушенного благоустройства ______________________________

____________________________________________________________________

                   (час, мин, день, месяц, год)

К заявлению прилагаются: утвержденная проектно-сметная документация;

- договор или гарантийное письмо со специализированным  предприятием

на восстановление твердого покрытия;

- график осуществления земляных работ.

До начала работ провести согласование со следующими организациями:

1. МУП "Элиставодоканал";

2. АО "Энергосервис";

3. ОАО "Газпром Газораспределение Элиста" в г. Элисте;

4. ПАО "Ростелеком" Калмыцкий филиал;

5. ТЦТЭТ Калмыцкий  филиал   ОАО "Ростелеком"  Элистинский  районный

узел;

6. Филиал ПАО "Россети Юг" - "Калмэнерго" Элистинский РЭС;

7. РТПЦ РК (цех проводного вещания).

8. ОБДПС ГИБДД МВД РК (при осуществление земляных работ, связанных с

повреждением проезжей части);

9. МБУ "Городское зеленое хозяйство" (при осуществление работ на

тонах, зеленой зоне, парках, скверах, городских садах, лесопарках);

Обязательства заявителя: Гарантирую соблюдение Правил  осуществления

земляных работ при ремонте, строительстве и реконструкции инженерных

коммуникаций на территории города Элисты и иных нормативных

требований.

Заявитель __________________________________________________________

                             (Ф.И.О., подпись)

М.П. "___" ________ 20____ г.