Приложение. Регламент оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю "Фтизиатрия" в Пермском крае

Приложение
к приказу
Министерства здравоохранения
Пермского края
от 4 декабря 2020 г. N СЭД-34-01-05-698

Регламент
оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю "Фтизиатрия" в Пермском крае

1. Настоящий Регламент устанавливает порядок организации раннего выявления туберкулеза и правила оказания медицинской помощи больным туберкулезом медицинскими организациями Пермского края. При наличии в данном Регламенте норм, противоречащих федеральному законодательству, подлежат применению последние.

2. Медицинская помощь больным туберкулезом оказывается в виде:

- первичной доврачебной медико-санитарной помощи;

- первичной врачебной медико-санитарной помощи;

- первичной специализированной медико-санитарной помощи;

- специализированной медицинской помощи;

- скорой медицинской помощи;

3. Медицинская помощь больным туберкулезом оказывается в следующих условиях:

- амбулаторно (в условиях, не предусматривающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение), в том числе на дому;

- в дневном стационаре (в условиях, предусматривающих медицинское наблюдение и лечение в дневное время, не требующих круглосуточного медицинского наблюдения и лечения);

- стационарно (в условиях, обеспечивающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение);

- в условиях специализированных противотуберкулезных санаториев.

4. Медицинская помощь взрослым больным туберкулезом оказывается на основе федеральных клинических рекомендаций "Туберкулез у взрослых", 2020 г.

5. Медицинские работники всех специальностей принимают меры по раннему выявлению туберкулеза у взрослых лиц старше 18 лет посредством флюорографического обследования или рентгенографии органов грудной клетки (легких) в массовом порядке 1 раз в год. При проведении профилактических осмотров учитываются результаты внесенных в медицинскую документацию исследований, проведенных гражданам, давность которых не превышает 6 месяцев с даты проведения исследования.

По эпидемиологическим показаниям (независимо от наличия или отсутствия признаков заболевания туберкулезом) профилактическим флюорографическим осмотрам 1 раз в год подлежат:

- взрослые больные хроническими неспецифическими заболеваниями органов дыхания, желудочно-кишечного тракта, мочеполовой системы; больные сахарным диабетом; получающие кортикостероидную, лучевую, цитостатическую терапию и иммуносупрессивную терапию;

- лица без определенного места жительства;

- лица, проживающие в стационарных организациях социального обслуживания;

- беженцы;

- работники организаций социального обслуживания;

- работники медицинских, в том числе санаторно-курортных организаций, образовательных, оздоровительных и спортивных организаций для детей.

По эпидемиологическим показаниям (независимо от наличия или отсутствия признаков заболевания туберкулезом) профилактическим флюорографическим осмотрам 2 раза в год подлежат лица:

- работники родильных домов (отделений, перинатальных центров);

- лица, живущие с ВИЧ-инфекцией;

- лица, снятые с диспансерного наблюдения в специализированных противотуберкулезных медицинских организациях в связи с выздоровлением от туберкулеза - в течение первых 3 лет после снятия с диспансерного учета;

- лица, состоящие на диспансерном наблюдении (в том числе профилактическом наблюдении) в наркологических и психиатрических специализированных медицинских организациях;

- освобожденные из мест отбывания наказания в виде лишения свободы, из мест содержания под стражей - в течение первых 2 лет после освобождения;

- подследственные, содержащиеся в местах отбывания наказания в виде лишения свободы;

В индивидуальном порядке, внеочередным профилактическим флюорографическим осмотрам подлежат лица:

- лица, проживающие совместно с беременными женщинами и новорожденным;

- лица, у которых диагноз ВИЧ-инфекция установлен впервые;

- лица из окружения детей, имеющих измененную чувствительность к аллергенам туберкулезным, если с момента последнего обследования прошло более 6 месяцев;

- лица, в отношении которых имеются данные о наличии контакта с больным с заразной формой туберкулеза.

Нетранспортабельным и маломобильным гражданам проводится исследование мокроты на кислотоустойчивые микобактерии (далее - КУМ) методом микроскопии 2-х кратно 1 раз в полгода.

6. Симптомы туберкулеза выявляются медицинскими работниками любых специальностей.

При выявлении у больного симптомов туберкулеза (кашель, продолжающийся более 3 недель, боли в грудной клетке, кровохарканье, общая интоксикация неясного генеза продолжительностью более 2 недель с наличием лихорадки, потливости, потеря массы тела, быстрая утомляемость) в ходе оказания медицинской помощи в амбулаторно-поликлинических учреждениях нетуберкулезного профиля после проведенного обследования для определения тактики дальнейшего ведения пациент направляется на осмотр к врачу-фтизиатру медицинской организации 1 и 2 уровня, оказывающей первичную специализированную медико-санитарную помощь по профилю "фтизиатрия" согласно приложению N 1 к Регламенту.

В медицинских организациях нетуберкулезного профиля, обязательными исследованиями при подозрении на туберкулез являются:

- исследование мокроты методами световой микроскопии на наличие кислотоустойчивых микроорганизмов с окраской по Цилю-Нильсону или микроскопии с окраской люминесцентными красителями.

Исследование методами микроскопии должно быть проведено трехкратно в течение 2 дней. Первая и вторая пробы мокроты должны быть получены в день обращения пациента в медицинскую организацию с интервалом 2-3 часа. Третья проба мокроты должна быть получена на следующий день утром до приема пищи. При невозможности получения третьей пробы на следующий день допускается получение ее в первый день, с интервалом 2-3 часа после второй пробы. В медицинских организациях должны быть соблюдены санитарно-эпидемиологические правила сбора мокроты (наличие отдельного помещения, вентиляции, индивидуальных средств защиты медицинского персонала). Сбор мокроты проводится после проведения инструктажа пациента под непосредственным наблюдением обученного методике сбора диагностического материала медицинского персонала.

- обзорная рентгенография органов грудной клетки;

- общий анализ крови.

При получении положительного результата исследования мокроты методами микроскопии на КУМ больной должен быть изолирован, проконсультирован врачом-фтизиатром и при согласовании с руководителями медицинских организаций направлен санитарным транспортом в специализированную противотуберкулезную медицинскую организацию.

В случае невозможности исключения туберкулеза при проведении данного комплекса диагностических исследований больному проводится мультиспиральная компьютерная томография органов грудной клетки (далее - МСКТ).

Лихорадящим больным ВИЧ-инфекцией с иммуносупрессией при отсутствии изменений на обзорной рентгенограмме грудной клетки МСКТ легких и средостения проводится обязательно.

При невозможности перевода больного туберкулезом с бактериовыделением в медицинскую организацию, оказывающую специализированную медицинскую помощь по профилю "фтизиатрия", дальнейшие диагностические и лечебные мероприятия должны быть организованы с соблюдением санитарно-эпидемиологических правил ведения инфекционного больного (изоляция в отдельном помещении, недопущение контакта инфекционного больного с другими пациентами, использование индивидуальных средств защиты медперсоналом).

При подозрении на туберкулез внелегочной локализации проводится обследование на туберкулез, включающее следующие клинические исследования:

- лучевое (рентгенологическое, томографическое, магнитно-резонансное), ультразвуковое или специальное с учетом пораженного органа инструментальное исследование;

- общий анализ крови;

- осмотр врачом-специалистом с учетом локализации предполагаемого очага туберкулеза;

- исследование биологического материала (моча, ликвор, пунктат, гной, отделяемое свищей, выпот) из предполагаемого очага туберкулеза на КУМ методами микроскопии и посева и морфологические исследования: цитологические и гистологические.

После проведения необходимого обследования при наличии симптомов, подозрительных на туберкулез, необходимо обеспечение консультации пациента врачом-фтизиатром в 3-х дневный срок. Дообследование пациентов по рекомендации врача-фтизиатра осуществляется в течение 10 дней.

Перевод больных с подозрением на туберкулез из многопрофильных стационаров в медицинские организации, оказывающие специализированную медицинскую помощь больным туберкулезом в стационарных условиях и/или первичную специализированную медико-санитарную помощь в условиях дневного стационара, осуществляется после проведения пациенту клинических исследований и консультации врача-фтизиатра с принятием решения о переводе врачебной комиссией медицинской организации, из которой переводится пациент, и согласованием перевода с руководителем медицинской организации, в которую переводится пациент (приложение N 2 к Регламенту).

7. Медицинская помощь в амбулаторных условиях больным туберкулезом взрослых, оказывается медицинскими работниками фтизиатрических кабинетов государственных учреждений здравоохранения Пермского края 1 уровня и амбулаторными отделениями ГБУЗ ПК "КФМЦ" 2 уровня.

Положение о фтизиатрическом кабинете утверждается руководителем государственных учреждений здравоохранения Пермского края, в структуре которой он развернут. Положение разрабатывается в соответствии с приложением N 6 к Порядку оказания медицинской помощи больным туберкулезом, утвержденному Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 ноября 2012 г. N 932н.

8. При подозрении на туберкулез пациенты в обязательном порядке направляются врачами-фтизиатрами на врачебную комиссию (далее - ВК) ГБУЗ ПК "КФМЦ". При подтверждении диагноза туберкулеза по заключению ВК пациент может быть направлен:

- на амбулаторное лечение;

- в дневной стационар ГБУЗ ПК "КФМЦ";

- на стационарное лечение для оказания специализированной медицинской помощи по профилю "фтизиатрия" в ГБУЗ ПК "КФМЦ" (приложение N 3 к Регламенту);

9. Со дня установления диагноза "туберкулез" больные подлежат диспансерному наблюдению врачом-фтизиатром участковым в медицинских организациях, оказывающих противотуберкулезную помощь в амбулаторных условиях, с оформлением учетной формы N 089/у (извещение о больном с впервые в жизни установленным диагнозом "активный туберкулез, рецидив туберкулеза") и предоставлении данной формы в организационно-методический отдел ГБУЗ ПК "КФМЦ" и в Управление Роспотребнадзора по Пермскому краю в течение 12 часов.

Сроки наблюдения и объем необходимых лечебно-диагностических и противоэпидемических мероприятий определяются с учетом клинической формы туберкулеза, наличия лекарственной устойчивости возбудителя туберкулеза, осложнений, фоновых и сопутствующих заболеваний.

10. Решение об установлении диспансерного наблюдения или его прекращении принимается ВК ГБУЗ ПК "КФМЦ" на основании предложений, сформированных врачом-фтизиатром, и оформляется в медицинской документации записью об установлении диспансерного наблюдения или о его прекращения.

Извещение в течение 3 рабочих дней со дня принятия ВК ГБУЗ ПК "КФМЦ" решения об установлении (прекращении) диспансерного наблюдения передается лично пациенту, в отношении которого было принято такое решение, либо его законному представителю, либо направляется по адресу места жительства (места пребывания) пациента заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении.

В случае отказа пациента (его законного представителя) от подписания извещения об установлении или прекращении диспансерного наблюдения в медицинской противотуберкулезной организации делается запись в медицинской документации пациента, одновременно пациенту (его законному представителю) в доступной форме разъясняются его права и обязанности в связи с установлением или прекращением диспансерного наблюдения.

11. В дневные стационары по профилю "фтизиатрия" пациенты направляются врачами-фтизиатрами в целях проведения лечения, не требующего условий круглосуточного наблюдения, и переводятся из круглосуточных стационарных отделений.

12. Специализированная медицинская помощь больным туберкулезом органов дыхания по профилю "торакальная хирургия" оказывается в хирургическом торакальном отделении ГБУЗ ПК "КФМЦ".

13. Больные туберкулезом, находящиеся на стационарном лечении в ГБУЗ ПК "КФМЦ", при возникновении острой хирургической патологии, не по профилю "торакальная хирургия", подлежат переводу в специализированные хирургические стационары в соответствии Приказом Министерства здравоохранения Пермского края от 12 октября 2015 г. N СЭД-34-01-06-835 "Об утверждении регламента оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю "хирургия" на территории Пермского края".

14. Скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь больным туберкулезом, требующим срочного медицинского вмешательства, оказывается фельдшерскими выездными бригадами скорой медицинской помощи, врачебными выездными бригадами скорой медицинской помощи в соответствии с Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 20 июня 2013 г. N 388н "Об утверждении порядка оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи".

15. Бригада скорой медицинской помощи доставляет больных с активным туберкулезом, с угрожающими жизни состояниями (кровохарканье, легочное кровотечение, спонтанный пневмоторакс) в медицинские организации, оказывающие круглосуточную медицинскую помощь по профилю "анестезиология и реанимация" и "хирургия" в соответствии со схемой маршрутизации медицинской эвакуации взрослых больных туберкулезом на лечение в стационарных условиях в экстренном порядке, утвержденной приказом Министерства здравоохранения Пермского края.

16. Больные туберкулезом с сопутствующими психическими расстройствами и расстройствами поведения, после подтверждения диагноза врачом-психиатром, направляются на лечение в специализированное противотуберкулезное отделение государственного бюджетного учреждения здравоохранения "Краевая клиническая психиатрическая больница" по адресу: г. Пермь, ул. 2-ая Корсуньская, д. 10.

17. Плановая госпитализация для лечения туберкулеза у ВИЧ-инфицированных пациентов на стадии вторичных заболеваний, осуществляется по направлению врача-фтизиатра в структурные подразделения ГБУЗ ПК "КФМЦ".

Ведение больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, осуществляется врачом-фтизиатром по согласованию со специалистами государственного казенного учреждения здравоохранения Пермского края "Пермский краевой центр по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями" (далее - ГКУЗ "ПКЦ СПИД и ИЗ").

Контроль за течением ВИЧ-инфекции у пациентов проводится врачом-инфекционистом ГКУЗ "ПКЦ СПИД и ИЗ". Обеспечение препаратами для антиретровирусной терапии, проведение иммунологического исследования пациентам, страдающим туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, осуществляется за счет средств ГКУЗ "ПКЦ СПИД и ИЗ".

Клинический минимум обследования для госпитализации больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, на специализированные койки ГБУЗ ПК "КФМЦ" в плановом порядке должен включать:

- общий анализ крови;

- исследование количества лимфоцитов и РНК ВИЧ (вирусной нагрузки ВИЧ);

- рентгенологическое исследование органов грудной клетки, включая (по показаниям) проведение МСКТ. МСКТ является необходимым методом обследования, особенно у лихорадящих больных ВИЧ-инфекцией, с выраженной иммуносупрессией при отсутствии изменений на обзорной рентгенограмме органов грудной клетки и уровне лимфоцитов ниже 200 кл/мкл.;

- ультразвуковое исследование (далее - УЗИ) органов брюшной полости;

- консультацию врача-инфекциониста для исключения вторичных заболеваний;

- 3-х кратное исследование мокроты на наличие КУМ методом простой микроскопии, как минимум 1-кратное исследование мокроты молекулярно-генетическими методами для выявления дезоксирибонуклеиновой кислоты микобактерий туберкулеза (далее - ДНК МБТ);

- при подозрении на туберкулез внелегочной локализации - исследование биологического материала (ликвора, пунктата, экссудата, отделяемого свищей, мочи и др.) из предполагаемого очага туберкулеза на КУМ методом микроскопии и молекулярно-генетическое исследование для выявления ДНК МБТ;

- консультацию врача-фтизиатра.

18. Медицинская помощь женщинам, больным туберкулезом, в период беременности и после родов осуществляется в медицинских организациях оказывающих медицинскую помощь по профилю "акушерство и гинекология", "фтизиатрия", во время родов в обсервационных отделениях медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь по профилю "акушерство и гинекология". Беременные с установленным диагнозом туберкулеза должны состоять на диспансерном учете в женской консультации по месту жительства под наблюдением участкового врача акушера-гинеколога. Одновременно женщина состоит на диспансерном учете в противотуберкулезном диспансере под наблюдением участкового фтизиатра.

Тактика ведения беременности обсуждается акушером-гинекологом совместно с фтизиатром. При возникновении акушерских осложнений во время беременности ведение больных туберкулезом не отличается от стандартов, принятых в акушерстве. При необходимости беременную следует направлять для лечения в отделение патологии беременности в специализированных родильных домах или в обсервационное отделение родильного дома общего профиля.

19. Новорожденные, родившиеся от матерей, больных активным туберкулезом, изолируются от матерей на срок не менее 2-х месяцев после иммунопрофилактики туберкулеза.

20. При возникновении у больного туберкулезом жизнеугрожающих состояний (заболеваний) медицинская помощь оказывается в отделениях анестезиологии-реанимации или палатах реанимации и интенсивной терапии медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь по профилю "фтизиатрия", или других медицинских организациях с соблюдением противоэпидемических мероприятий и размещением больных в палатах - боксах.

21. Решение о направлении больного туберкулезом на проведение курса медицинской реабилитации в условиях специализированного санатория принимается на санаторно-курортной отборочной комиссии ГБУЗ ПК "КФМЦ".

22. Оказание специализированной, за исключением высокотехнологичной, медицинской помощи осуществляется в федеральных медицинских организациях, подведомственных Министерству здравоохранения Российской Федерации, в случаях нетипичного течения заболевания и (или) отсутствия эффекта от проводимого лечения, необходимости применения методов лечения, не выполняемых в медицинских организациях, подведомственных Министерству здравоохранения Пермского края, высокого риска хирургического лечения в связи с осложненным течением основного заболевания или наличием коморбидных заболеваний, необходимости дополнительного обследования в диагностически сложных случаях и (или) комплексной предоперационной подготовки у больных с осложненными формами заболевания и (или) коморбидными заболеваниями для последующего хирургического лечения, необходимости повторной госпитализации по рекомендации федеральной медицинской организации, в соответствии с Порядком направления пациентов в федеральные медицинские организации для оказания медицинской помощи, приведенным в приложении к Положению об организации оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи, утвержденному Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 02.12.2014 N 796н, а также при наличии у больного медицинских показаний - в федеральных государственных медицинских организациях, оказывающих специализированную медицинскую помощь, в соответствии с Порядком направления граждан органами исполнительной власти субъектов Российской Федерации в сфере здравоохранения к месту лечения при наличии медицинских показаний, утвержденным Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 05.10.2005 N 617.

23. Телемедицинские консультации проводятся в соответствии с действующим законодательством.

24. При наличии у больного медицинских показаний к оказанию высокотехнологичной медицинской помощи направление больного в медицинскую организацию, оказывающую высокотехнологичную медицинскую помощь, осуществляется в соответствии с Порядком организации оказания высокотехнологичной медицинской помощи с применением специализированной информационной системы, утвержденным Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 02.10.2019 N 824н.

25. С целью повышения качества этиологической диагностики туберкулеза, у взрослых пациентов Пермского края, состоящих на диспансерном учете в медицинских организациях 2 и 3 уровня, диагностический материал направляется в соответствии со схемой маршрутизации (приложение N 4 к Регламенту).

Этиологическая диагностика туберкулеза взрослых пациентов, состоящих на диспансерном учете в медицинских организациях 1 уровня, осуществляется на основании договоров медицинских организаций с ГБУЗ ПК "КФМЦ" и ГКУЗ "ПКЦ СПИД и ИЗ" г. Пермь.

26. Организационно-методическое руководство фтизиатрической службой региона осуществляется краевым учреждением противотуберкулезной службы Пермского края - ГБУЗ ПК "КФМЦ", согласно задачам, поставленным для 3 уровня оказания медицинской помощи в рамках территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи по профилю "фтизиатрия".

Руководители филиалов ГБУЗ ПК "КФМЦ", врачи-фтизиатры консультативного отделения ГБУЗ ПК "КФМЦ" обеспечивают диагностическую, консультативную, организационно-методическую помощь, а также медицинскую помощь с применением телемедицинских технологий медицинским работникам медицинских организаций Пермского края, имеющих в своем составе фтизиатрический кабинет, согласно задачам, поставленным для 1 уровня оказания медицинской помощи в рамках территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи по профилю "фтизиатрия".

Распределение районов по зонам курации специалистами фтизиатрической службы Пермского края представлено в приложении N 5 к Регламенту.

27. Руководители государственных учреждений здравоохранения Пермского края обеспечивают:

- доступ фтизиатра в Федеральный регистр больных туберкулезом (далее - ФРБТ) через защищенный канал связи;

- назначение лиц, ответственных за постоянное ведение ФРБТ в случае отсутствия фтизиатра;

- назначение лица в учреждении здравоохранения, ответственного за раннее выявление туберкулеза;

- составление ежегодных выверенных планов-графиков проведения массовых флюографических обследований взрослого населения. Планы-графики должны содержать информацию о сроках проведения осмотров и планируемом объеме обследуемого населения, должны быть подписаны главным врачом медицинской организации и согласованы с органами местного управления;

- организацию флюорокартотеки по территориально-производственному принципу, ежегодную выверку списков работающего и прикрепленного населения, подлежащего обследованию;

- охват населения массовыми флюографическими осмотрами не менее 85%, при выявлении патологических изменений дообследование пациентов в течение 14 дней с предоставлением фтизиатру списков выявленных больных с подозрением на туберкулез органов дыхания;

- 100% охват пациентов с симптомами, подозрительными на туберкулез, трехкратным бактериоскопическим обследованием на КУМ;

- обследование на туберкулез лиц без определенного места жительства и освободившихся из мест лишения свободы вне зависимости от наличия или отсутствия страхового медицинского полиса;

- при выявлении запущенных случаев туберкулеза, посмертного выявления туберкулеза, предоставляют в ГБУЗ ПК "КФМЦ" протоколы заседаний врачебной комиссии III уровня для осуществления анализа и контроля;

- предоставление информации по вопросам функционирования фтизиатрической службы в организациях 1 уровня в ГБУЗ ПК "КФМЦ" в плановом порядке и по требованию;

- ведение учетной документации на терапевтических участках: журнал наблюдения групп риска по туберкулезу, журнал наблюдения за группой рентген-положительных лиц,

- журнал учета пациентов требующих дообследования в флюорографическом кабинете;

- заключение договоров с бактериологическими лабораториями для проведения полного обследования больных туберкулезом, состоящих на учете у фтизиатра, включающее в себя: люминесцентное, посевы на твердые среды биологических материалов.

- предоставление на согласование в ГБУЗ ПК "КФМЦ" в срок до 15 декабря года, предшествующего планируемому, следующих планов и графиков:

а) проект годового плана работы фтизиатрической службы;

б) график работы передвижного флюорографа (при наличии);

в) годовой план флюорографического обследования населения, иммунодиагностики.

28. Оценка качества оказания медицинской помощи при туберкулезе у взрослых проводится согласно приложению N 6 к Регламенту.