Приложение N 3. Примерная форма акта осмотра крыши

Приложение N 3

Утверждена
постановлением
администрации
города Вятские Поляны
от 11.12.2015 N 2783

                    Примерная форма акта осмотра крыши

                              Экз. N _____

г. Вятские Поляны,

Кировской области

"____" __________20__ года

_____ час. _____ мин

1. Комиссия по осмотру крыш зданий     в    зимний период,   созданная на

основании постановления администрации города Вятские Поляны от "____" ___

________2015 года N ____, в составе представителей:

отдела по делам гражданской обороны, чрезвычайных ситуаций и охраны труда

администрации города Вятские Поляны ____________________________________,

(Фамилия. Имя. Отчество)

муниципального    казенного  учреждения "Управление жилищно-коммунального

хозяйства города Вятские Поляны" _______________________________________,

(Фамилия. Имя. Отчество)

муниципального предприятия "Благоустройство города Вятские Поляны _______

________________________________________________________________________,

(Фамилия. Имя. Отчество)

муниципального казенного учреждения по обеспечению деятельности   органов

местного самоуправления муниципального образования   городского    округа

город Вятские Поляны Кировской области __________________________________

(Фамилия. Имя. Отчество)

с участием: _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

составила настоящий акт о нижеследующем.

2. "____" __________ 20___ года в период с ___ час. ___ мин. до ____ час.

____ мин. комиссией произведен визуальный осмотр крыши   многоквартирного

дома (здания), расположенного  по адресу:    Кировская обл.,   г. Вятские

Поляны, ул. _______________________________, д. ____.

Осмотром установлено:____________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

что является нарушением пункта(ов) _______________ Правил благоустройства

территории муниципального образования городского  округа    город Вятские

Поляны Кировской области" , утвержденных      решением    Вятскополянской

городской Думы от 06.08.2013 N 49.

3. Многоквартирный дом (здание), расположенный(ое) по адресу:   Кировская

обл., г. Вятские Поляны, ул. _______________________, д. ____ находится в

управлении (в ведении) __________________________________________________

                        (наименование управляющей организации, ТСЖ, ЖК,

                                         владельца здания)

4. Выводы комиссии: _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

5. Срок устранения выявленных нарушений _________________________________

6. При осмотре произведена фотофиксация     объекта    осмотра    (крыши)

фотоаппаратом марки ____________________________________________________.

Приложения к акту осмотра крыши:

1) Фотографии в количестве _____ шт.

2)

Подписи членов комиссии:

________________________ (_______________________)

________________________ (_______________________)

________________________ (_______________________)

Подписи лиц, участвовавших в осмотре:

________________________ (_______________________)

________________________ (_______________________)

________________________ (_______________________)

________________________ (_______________________)