Приложение. Согласие на обработку персональных данных

Приложение
к Положению о монументе "Сквер
спортивной славы Нижневартовска"

В комиссию департамента по социальной политике администрации города Нижневартовска __________________________________, (фамилия, имя, отчество) проживающего(ей) по адресу: ________ __________________________________ (адрес регистрации)

Согласие
на обработку персональных данных

Я (далее - Субъект), _____________________________________________,

                                                           (фамилия, имя, отчество)

документ, удостоверяющий личность: ___________________________________

                                        (вид основного документа, удостоверяющего личность)

серии ________________ N________________, дата выдачи ________________, выдан ______________________________________________________________,

(кем)

зарегистрированный(ая) по адресу: ______________________________________

___________________________________________________________________,

*в лице представителя Субъекта ________________________________________,

                                                                     (фамилия, имя, отчество)

документ, удостоверяющий личность: ___________________________________

                                           (вид основного документа, удостоверяющего личность)

серии ________________ N________________, дата выдачи ________________, выдан ______________________________________________________________,

(кем)

зарегистрированного(ой) по адресу: _____________________________________

____________________________________________________________________,

действующего(ей) от имени Субъекта на основании _______________________

____________________________________________________________________,

(реквизиты доверенности или иного документа, подтверждающего полномочия представителя)

даю свое согласие департаменту по социальной политике администрации города Нижневартовска (далее - Оператор), расположенному по адресу: город Нижневартовск, улица Ханты-Мансийская, 21, на обработку своих персональных данных на следующих условиях:

1. Оператор осуществляет обработку персональных данных Субъекта исключительно в целях рассмотрения вопроса увековечения имен на монументе "Сквер спортивной славы Нижневартовска".

2. Перечень персональных данных, передаваемых Оператору на обработку:

- фамилия, имя, отчество;

- дата рождения;

- домашний адрес (индекс, регион, город (поселок), улица, дом, корпус, квартира);

- должность, место работы (службы, обучения, общественной деятельности).

3. Субъект дает согласие на обработку Оператором своих персональных данных, то есть на совершение в том числе следующих действий: на обработку, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, обезличивание, блокирование, уничтожение, персональных данных, при этом общее описание вышеуказанных способов обработки персональных данных приведено в Федеральном законе от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", а также на передачу такой информации третьим лицам в случаях, установленных нормативными актами вышестоящих органов и законодательством.

4. Оператор вправе обрабатывать персональные данные как с использованием средств автоматизации, так и без использования таких средств.

5. Срок, в течение которого действует настоящее согласие Субъекта: 5 лет, если иное не установлено действующим законодательством Российской Федерации.

6. Субъект подтверждает, что ему известно о праве досрочно отозвать свое согласие посредством составления соответствующего письменного документа, который должен быть направлен в адрес Оператора. В случае отзыва согласия на обработку персональных данных Оператор вправе продолжить обработку персональных данных без согласия Субъекта при наличии оснований, указанных в пунктах 2-11 части 1 статьи 6, части 2 статьи 10, части 2 статьи 11 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

7. Субъект по письменному запросу имеет право на получение информации, касающейся обработки его персональных данных (в соответствии со статьей 14 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных").

Подтверждаю, что ознакомлен(а) с положениями Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", права и обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены.

"___" _________ 20___ года

_________________ (подпись)

____________________ (расшифровка подписи)

____________________

*Заполняется в случае дачи согласия представителем Субъекта, действующим от имени Субъекта на основании доверенности или иного документа, подтверждающего полномочия представителя.