Приложение N 4. Форма заявления о перечислении единовременного денежного вознаграждения

Приложение N 4
к Положению о Почётной грамоте
Думы Надымского района

             Форма заявления о перечислении единовременного

                        денежного вознаграждения

                                         В управление  по  бухгалтерскому

                                         учёту и отчётности Администрации

                                         Надымского района

                                         _______________________________,

                                                (Ф.И.О. полностью

                                            последнее - при наличии)

                                         дата рождения _________________,

                                         проживающего по адресу: ________

                                         ________________________________

                                              (полный адрес, индекс)

                                         телефон ________________________

                                         место рождения _________________

                                         место работы ___________________

                                         должность ______________________

                                         паспортные данные_______________

                                         ________________________________

                                        (серия, номер, кем и когда выдан)

                                         ИНН ____________________________

                                         СНИЛС __________________________

                                заявление

     Прошу перечислить единовременное  денежное вознаграждение к Почётной

грамоте Думы Надымского района на счёт N ________________________________

в банке ________________________________________________________________.

______________________      ____________________      ___________________

    (награждаемый)                (подпись)           (инициалы, фамилия)