Приложение N 3. Форма согласия на обработку персональных данных

Приложение N 3
к Положению
о Благодарности Думы
Надымского района

             Форма согласия на обработку персональных данных

                                СОГЛАСИЕ

                    на обработку персональных данных

     Я, ________________________________________________________________,

               (фамилия, имя и отчество (последнее - при наличии)

проживающий (ая) по адресу: ____________________________________________,

документ, удостоверяющий личность: _____________ номер _________________,

выдан ___________________________________________________________________

                 (дата выдачи документа и орган, его выдавший)

________________________________________________________________________,

в  соответствии  с   требованиями   Федерального   закона  от  27.07.2006

N 152-ФЗ  "О  персональных  данных"  даю согласие Думе Надымского района,

расположенной  по  адресу:  629730,  ЯНАО,  г. Надым,  ул. Зверева, д. 8,

Администрации  Надымского  района, расположенной по адресу: 629730, ЯНАО,

г. Надым,  ул. Зверева,  д. 8,  на  сбор  моих  персональных  данных и их

обработку.

     Целью  обработки  (в  том числе распространения) персональных данных

является объявление Благодарности Думы Надымского района.

     Персональные  данные,  на  обработку которых распространяется данное

согласие,  включают  в  себя  следующие  данные:  фамилия,  имя, отчество

(последнее  -  при  наличии),  дата рождения, место рождения, пол, данные

документа,  удостоверяющего  личность,  должность, место работы, классный

чин,    воинское    и  специальное  звание  (при  наличии),  образование,

наименование  учебного  заведения, год окончания, имеющиеся награды, даты

награждения,  адрес  регистрации  (проживания),  общий  стаж работы, стаж

работы  в  организации,  стаж  работы на территории муниципального округа

Надымский    район,    трудовая    деятельность,    включая   обучение  в

образовательных  организациях,  государственную  (в  том числе военную) и

муниципальную службу.

     Обработка  персональных  данных включает в себя совершение действий,

предусмотренных  пунктом  3  статьи  3  Федерального закона от 27.07.2006

N 152-ФЗ  "О персональных данных", а именно любое действие (операцию) или

совокупность  действий  (операций),  совершаемых с использованием средств

автоматизации   или  без  использования  таких  средств  с  персональными

данными,  включая  сбор,  запись,  систематизацию,  накопление, хранение,

уточнение  (обновление,  изменение),  извлечение, использование, передачу

(распространение,  предоставление,  доступ), обезличивание, блокирование,

удаление, уничтожение персональных данных.

     Настоящее  согласие действует с момента представления и прекращается

по моему письменному заявлению (отзыву)

Субъект персональных данных      _________________/_____________________/

                                      (подпись)     (инициалы, фамилия)

_____ ________________ 20___ г.

           (дата)